| 下面的问题是针对您过去24小时内如何感受的。请认真阅读以下问题，针对每一个问题选择您认为最合适的答案。为了保证问卷的有效性，请不要有漏项,谢谢合作
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| 1.在过去的24小时内，您大约有多少时间感到：在休息时气短? |
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| 2.在过去的24小时内，您大约有多少时间感到：在干体力活时气短? |
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| 3.在过去的24小时内，您大约有多少时间感到：担心得感冒或呼吸情况越来越差? |
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| 4.在过去的24小时内，您大约有多少时间感到：因你的呼吸问题感到抑郁（情绪低落） |
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| 5.在过去的24小时内，您大约有多少时候感到：有咳嗽 |
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| 6.在过去的24小时内，您大约有多少时候感到：有痰 |
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| 7.在过去的24小时内，因你的呼吸问题，做这个活动时受限制程度如何：强体力活动（如爬楼梯、匆忙行动、进行体育活动）？ |
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| 8.在过去的24小时内，因你的呼吸问题，做这个活动时受限制程度如何：中等程度的体力活动（如走路、做家务、提东西）？ |
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| 9.在过去的24小时内，因你的呼吸问题，做这个活动时受限制程度如何：家里的日常活动（如穿衣服、洗漱）？ |
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| 10.在过去的24小时内，因你的呼吸问题，做这个活动时受限制程度如何：社会活动（如谈话、与孩子在一起、探亲访友）？ |
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| 总得分: |
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| 症状得分: |
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| 功能得分: |
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| 心理状态得分: |
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参考文献：
本问卷需要事先得到原作者授权后才能商业化使用
Younossi ZM, Guyatt G, Kiwi M, and al. Development of a disease specific questionnaire to measure health related quality of life in patients with chronic liver disease. Gut. 1999; 45: 295-300
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