Trousseau 综合征：一种少见脑梗死的病因！

论坛导读：Trousseau综合征(Trousseau syndrome, TS)是一种恶性肿瘤相关的血栓栓塞性疾病，包括动脉或静脉血栓形成。其中脑梗死发生比例高达15%，而脑梗死可发生在癌症诊断之后，也可出现在癌症诊断之前，其病死率明显高于一般脑梗死患者，临床上易被医生误诊。故早期发现并采取积极的干预措施对于延缓TS发展有重要的意义。

Trousseau 综合征是一种副肿瘤综合征，主要表现为恶性肿瘤相关的神经系统病变。在特鲁索综合症发生的情况下，恶性肿瘤会激活患者体内的凝血系统，从而造成系统性（动脉&静脉）血栓和多发性脑梗塞。肿瘤与血栓的关系最早是由 Trousseau 于1865年观察到的，因此被称为 Trousseau 综合征。急性脑梗死是Trousseau 综合征的常见表现之一，约15%的恶性肿瘤患者有急性脑梗死病史。

首先要注意鉴别咱们耳熟能详的束臂加压征（Trousseau sign），这个是“低钙血症”的查体体征，即用止血带或血压计缚于前臂充气至收缩压以上20mmHg持续3分钟，也可用手用力压迫上臂静脉，使手血供减少促发腕痉挛。Trousseau sign是低钙血症的一个典型体征。当然低钙血症的体征除了Trousseau's sign，还有一个Chvostek's sign.

Trousseau 综合征临床表现包括深静脉血栓形成、肺栓塞、动脉性血栓栓塞以及非细菌性血栓性心内膜炎等。急性脑梗死是特鲁索综合征的常见表现之一，约15%的恶性肿瘤患者有急性脑梗死病史。因为凝血纤溶系统异常导致出血性转化(hemorrhagic transformation，HT)的发生率较高。合并特鲁索综合征的脑梗死患者通常预后较差，卒中复发风险及死亡率较高。

恶性肿瘤患者在发病过程中因不同程度凝血和纤维蛋白溶解机制异常并发的自发性反复发作性游走性动静脉血栓栓塞。血栓的形成会激活纤溶系统，纤溶酶可以将纤维蛋白长链进行切割，最终可以形成多种片段。其中最简单的D-D结构就是D二聚体。血浆中的D二聚体水平与梗死灶累及颅内大血管的数量呈正相关。

外周血 D-二聚体水平增高是恶性肿瘤相关脑梗死的重要临床特点，是恶性肿瘤合并脑梗死患者预后差的独立危险因素，这是因为血浆 D-二聚体是凝血及纤溶活化的分子标志物，在一定程度上反映恶性肿瘤患者高凝状态的严重程度。有研究认为，D-二聚体鉴别 TS 所致卒中的临界值为 2.68 µg/ml。

D-二聚体是交联纤维蛋白经纤溶酶水解作用所产生的一种特异性纤维蛋白降解产物。它的生成或增高反映了凝血系统和纤溶系统的激活，可用做血栓性疾病的辅助诊断。但因其影响因素较多，易出现假阳性结果，现多用于血栓的排阴指标。理论上应包括D-dimer和其他片段，当出现FDP与D-dimer结果倒置时，常提示D-二聚体的假阳性。D二聚体是反映血栓形成与溶栓活性最重要的指标。近年来已成为多种其他疾病诊断与临床检测的必须指标。在深静脉血栓与肺栓塞时，只依据D二聚体升高，不能诊断静脉血栓栓塞，但D二聚体阴性可基本排除VTE。

中国卒中杂志,2022,17(05):535-538.

头部 DWI 散性分布的急性脑梗死病灶，同时累及前后循环或双侧前循环，或大于三个血管区域的多发性脑梗死；血管成像未见责任动脉狭窄。“三流域征”（Three Territory Sign，TTS），即病变部位累及单侧或双侧（双侧多见）前、后循环，包括３个或３个以上血管分布区域，病变多呈无强化、非环形、聚集成团或单一部位的MRI弥散加权成像（DWI）高信号，直径约0.5～2.0mm，以小梗死灶为主，单纯大面积梗死少见，多位于双侧大脑半球及小脑半球皮质、皮质下或深部白质区，分水岭少见，无弥漫皮质带状或深部灰质核团受累。

“三流域征”是恶性肿瘤相关的缺血性脑梗死最引人注目的磁共振影像特征。孤立的或多发的急性缺血性卒中病灶同时累及双侧前循环和后循环。影像学特征上，“三流域征”在MRI-DWI序列中呈现为多领域的急性缺血性病变，这些病变通常不会在增强扫描中显现，不呈现环形强化，并且大小介于0.5至2厘米之间，倾向于分布在脑的外围区域。与房颤患者中常见的较大楔形梗死和广泛DWI病变相比，“三流域征”的影像学特征揭示了不同的病理生理机制，提示可能涉及的病理过程不仅仅是局部血管的栓塞。

TS 的治疗包括肿瘤治疗及抗凝治疗。如果恶性肿瘤得到控制，D-二聚体水平将会降低，发生脑梗死的风险也会随之降低。在癌症得到控制之前，抗凝治疗是 TS 的唯一选择。抗凝治疗包括低分子肝素、华法林及新型抗凝药。其中低分子肝素能直接抑制白细胞、血小板与肿瘤分泌的黏蛋白配体的结合，而华法林和新型口服抗凝剂只能非选择性或选择性抑制凝血因子，故低分子肝素目前为 TS 首选抗凝药物。Trousseau综合征一旦形成即提示预后不良。

参考文献

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