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| 尊敬的朋友，您好! 我们在进行一项糖尿病相关风险的调查，本调查不会给您造成任何伤害或风险。本调查是全程匿名的，您所提供的资料仅供本研究使用。请阅读以下各个项目,从备选答案中将最符合您最近两周以来的答案勾选出来。感谢您的配合！ |
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| 1.总的来讲,糖尿病对您的健康损害有多大 |
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| 2.您经常有皮肤瘙痒,肢体麻木,疼痛等身体不舒适的感觉吗？ |
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| 3.身体不舒适的感觉对您的生活有多大干扰？ |
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| 4.您是否感觉看东西越来越困难？ |
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| 5.视力的下降对您的日常生活有多大影响？ |
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| 6.您是否感觉听清别人讲话越来越困难？ |
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| 7.听力的下降对您的日常生活有多大的影响？ |
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| 8.您是否常感到胸痛,胸闷和心悸？ |
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| 9.您是否感到皮肤和脚很容易感染？ |
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| 10.皮肤和脚的感染对您的生活有多大影晌？ |
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| 11.您是否觉得对外界事物的反应能力下降了？ |
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| 12.您是否总感觉饥饿？ |
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| 13.糖尿病经常给您的日常生活带来麻烦和不便了吗？ |
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| 14.您是否经常想糖尿病对您意味着什么？ |
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| 15.您是否担忧您会突然死掉？ |
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| 16.饮食控制是否使您感到烦恼？ |
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| 17.定期自测尿糖或到医院检查血糖使您感到麻烦吗？ |
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| 18.您是否因糖尿病而感到紧张或局促不安？ |
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| 19.您对您目前的治疗效果满意吗？ |
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| 20.您是否相信您能战胜疾病的困扰？ |
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| 21.总的来讲,糖尿病对您的人际关系是否损害？ |
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| 22.您是否感到因为患有糖尿病而被人嫌弃？ |
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| 23.糖尿病对您在家里或单位里的地位和作用有影响吗？ |
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| 24.您经常和周围的病友交流有关糖尿病的体验、问题和知识吗？ |
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| 25.您服药后是否有过敏、恶心等药物不良反应吗？ |
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| 26.您是否有心悸、头晕和出虚汗等低血糖反应吗? |
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| 27.饮食控制对您的生活方式或生活习惯有多大限制？ |
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| 生理功能得分： |
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| 心理功能得分： |
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| 社会关系得分： |
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| 治疗效果得分： |
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| 总得分： |
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注：
该量表由冯正仪等[8]编制，包括心理功能（8个条目）、生理功能（12个条目）、治疗效果（3个条目）、社会关系（4个条目）4个维度27个条目，采用Likert 5级计分法，从1分（根本没有）到5分（总是有），总分27~135分，分值越低，表示生活质量越高，Cronbach’s α系数为0.945。 |
参考文献：
冯正仪,戴宝珍.糖尿病患者生活质量的评估研究.中国行为医学科学,1995,4(3):137-139.
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