![]()
导语：新冠病毒几乎攻击了人体的每一个主要系统。
![]()
截至北京时间7月20日18时20分，全球确诊人数超过1466万，并造成超过60万人死亡。
虽然已知新冠肺炎会引起实质性的肺部疾病，其经典症状是发烧、持续咳嗽或失眠，但最近有研究报道，在694名SARS-CoV-2阳性调查者中，有17%的患者在出现任何其他症状之前就发生了皮疹，而且在21%的患者中，皮疹是唯一的症状。
针对这一现象，如果仅使用NHS经典症状，则这部分SARS-CoV-2阳性患者就会被遗漏。因此，研究人员表示，皮疹应该被列入新冠肺炎症状的官方清单中。
![]()
此外，还有研究报道了新冠肺炎也会导致神经系统并发症，包括中风、神经损伤和潜在的致命性脑部炎症--即使患者没有出现严重的呼吸道症状。
这些研究让我们认识到新冠肺炎不仅仅是损伤肺部，也会对身体其他系统造成损伤。
7月10号，发表在《自然医学》(Nature Medicine)杂志上的一项研究显示，新冠肺炎是一种全身性疾病。该研究收集了来自世界各地新冠肺炎的资料数据，发现新冠肺炎不仅损害肺部，而且还会导致多系统病变，包括血液系统、心血管系统、肾脏系统、胃肠道系统、内分泌系统、神经系统和皮肤系统。
![]()
新冠肺炎对全身系统的影响
Extrapulmonary manifestations of COVID-19
https://doi.org/10.1038/s41591-020-0968-3
新冠病毒入侵细胞的机制是：SARS-CoV-2通过其突刺蛋白与受体ACE2相互作用，在TMPRSS2的存在下进入宿主细胞。Extrapulmonary manifestations of COVID-19
doi:https://doi.org/10.1038/s41591-020-0968-3血管、肾脏、肝管、胰腺、肠道和呼吸道内侧的细胞都布满了ACE2受体，病毒可以利用这些受体来抓取和感染细胞。ACE2在不同组织的表达水平如下图所示。Immunology of COVID-19: Current State of the Science
doi:https://www.cell.com/immunity/fulltext/S1074-7613(20)30183-7目前，感染SARS-CoV-2引起的新冠肺炎的拟议机制包括以下4个：(1)病毒直接介导的细胞损伤；(2)与病毒进入相关的ACE2下调导致RAAS失调，从而导致血管紧张素I和血管紧张素II的裂解减少。(3)内皮细胞损伤和血栓性炎症；(4)病毒抑制干扰素信号传导，T细胞淋巴消耗，产生促炎细胞因子，特别是IL-6和TNFα，导致免疫反应失调和过度炎症。![]()
SARS-CoV-2引起新冠肺炎的4种可能机制 Extrapulmonary manifestations of COVID-19
https://doi.org/10.1038/s41591-020-0968-3
因此新冠肺炎不仅仅只是对肺部造成损害，对身体的其他系统也造成了严重的损伤作用，使身体出现多种疾病表现。下面将一一展开新冠肺炎的肺部以外表现和对应的临床管理措施。
淋巴细胞减少症是细胞免疫力受损的标志，在严重的新冠肺炎患者中，CD4+T细胞和CD8+T细胞都大量减少。新冠病毒的入侵会使机体出现细胞因子风暴，其中白细胞增多(尤其是中性粒细胞增多)被认为是感染SARS-CoV-2的高炎症反应的结果。在感染的早期阶段，血液中D-二聚体和纤维蛋白原的异常高水平反映了过度的炎症。中国和荷兰的重症监护室（ICU）首次报告了高达30%的患者出现血栓性并发症，在多个小型研究中，对患有新冠肺炎的危重病人进行常规的血栓性疾病筛查，结果显示，尽管有血栓预防措施，但这些患者的血栓性并发症发生率依然很高，从69%到85%不等。而且当感染SARS-CoV-2后，ACE2在内皮细胞中的表达增加，这可能会延续内皮炎的恶性循环，促进血栓性炎症。![]()
Neurologic Manifestations of Hospitalized Patients With Coronavirus Disease 2019 in Wuhan, China
doi:10.1001/jamaneurol.2020.1127根据国际止血和血栓学会的临时指南，建议在新冠肺炎患者住院期间进行全血细胞计数的纵向评估，包括白血球差值、D-二聚体、凝血酶时间和纤维蛋白原。趋势性炎症指数可能有助于预测住院患者的临床结果和治疗反应。
SARS-CoV-2可引起直接的心血管后遗症和间接的心血管后遗症，包括心肌损伤、急性冠状动脉综合征（ACS）、心肌病、急性冠肺病、心律失常和心源性休克，以及上述血栓性并发症。当住院患者肌钙蛋白升高的频率和幅度较大时，病情严重性的几率就越大。在一项对中国武汉138例患者的研究中，17%的住院患者和44%的ICU环境下患者发生心律失常。在一项研究中，作者检测了3个阶段下（诊断初期，住院治疗期，接近死亡期）患者体内的TnT和NT-proBNP水平，在住院期间和最终死亡者的TnT和NT-proBNP水平均显著上升，但幸存者的TnT和NT-proBNP水平没有明显的这种动态变化（如下图所示）。而且在这项研究中，研究人员发现，当病人原先就有CVD症状并且TnT水平升高的患者的死亡率高达69.44%（如下图所示）。![]()
![]()
COVID-19伴有/没有心血管疾病和伴有/没有TnT水平升高的患者的死亡率。Cardiovascular Implications of Fatal Outcomes of Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) doi:10.1001/jamacardio.2020.1017心血管表现的病理生理学可能是多因素的。由于ACE2在心血管组织中高表达，包括心肌细胞、成纤维细胞、内皮细胞和平滑肌细胞，所以新冠病毒可以直接损伤心血管组织；心肌损伤也有可能来自相关的细胞因子风暴，表现为白细胞介素-6（IL-6）、铁蛋白、乳酸脱氢酶（LDH）和D-二聚体水平升高。对正在接受QTc延长药物治疗的中高危的阵发性心肌梗死患者进行心电图或遥测监测，仔细考虑诊断方式的效用，包括心脏影像学、有创血流动力学评估和心内膜活检，将病毒传播的风险降至最低。在选定的患者中考虑纤维蛋白溶解治疗，特别是在没有个人防护设备的情况下。利用非侵入性血流动力学评估，测量乳酸、肌钙蛋白和β-三肽浓度，减少使用用常规超声心动图，指导液体复苏、血管活性物质和机械循环支持。尽量减少有创血流动力学监测，但可以考虑在选定的混合性血管扩张和心源性休克患者中进行。急性肾损伤（AKI）是新冠肺炎常见的并发症。在中国，报告的新冠肺炎住院患者AKI的发生率从0.5%到29%不等。在中国的一项研究中，对三级教学医院收治的701例新冠肺炎患者进行分析。发现这些患者刚入院时，有43.9％的患者患有蛋白尿，有26.7％的患者患有血尿。血清肌酐、血液尿素氮和肾小球滤过率都升高，发生率分别为14.4％，13.1％和13.1％。在研究期间，AKI的发生率为5.1％，其中肾脏疾病患者的院内死亡风险明显更高（如下图所示）。美国新冠肺炎住院患者的AKI发生率更高，纽约市医院系统对近5,500名新冠肺炎入院患者进行研究，发现有37%的患者发生AKI，其中14%的患者需要透析。在这项研究中，约有三分之一的患者在入院后24小时内被诊断为AKI。纽约市的另外一项研究中，257名入住ICU的患者中，31%接受了肾脏替代疗法（RRT）。此外，近半数的新冠肺炎患者有血尿的报道，新冠肺炎的危重病人中，蛋白尿的报道高达87%。新冠肺炎患者在终末期时，被诊断为肾病患者和需要肾移植者也越来越多。因此，临床医生应提高重症新冠肺炎患者对肾脏疾病的认识。 ![]()
![]()
按肾脏疾病分组的新冠肺炎患者2019年院内死亡累积发生率指标。阴影表示相应估计值的95％置信区间：（a）蛋白尿，（b）血尿，（c）基线血尿素氮（BUN），（d）基线血清肌酐，（e）血清肌酐峰值和（f）急性肾损伤 Kidney disease is associated with in-hospital death of patients with COVID-19DOI:10.1016/j.kint.2020.03.005由于近半数的新冠肺炎患者有血尿的报道，而且在新冠肺炎的危重病人中，蛋白尿的报道高达87%，所以COVID-19患者入院时可进行尿液分析和蛋白与肌酐比值的分析。在新冠肺炎患者中，胃肠道表现的发生率从12%到61%不等。在最近的一个研究中（其中大部分来自中国），发现新冠肺炎患者出现很多胃肠道损伤表现，包括厌食（21%）、恶心或呕吐（7%）、腹泻（9%）和腹痛（3%）。在一项来自美国的研究中，这些症状的发生率更高， 61.3%的新冠肺炎患者至少有1种胃肠道症状表现，最常见的是食欲不振（34.8%），腹泻(33.7%)和恶心(26.4%)（下表所示）。有14.2%的患者的最初症状是胃肠道表现。此外，在纽约市一家医院的研究中，发现当检测者出现胃肠道症状时，新冠肺炎的检测风险增加70%。![]()
Prevalence and Characteristics of Gastrointestinal Symptoms in Q5 Patients With Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Infection in the United States: A Multicenter Cohort Studyhttps://doi.org/10.1053/j.gastro.2020.04.045在可行的情况下，即使在没有呼吸道症状的情况下，胃肠道症状也应该被考虑作为新冠肺炎患者的鉴别诊断。在资源有限的情况下，除了呼吸道症状外，有腹泻或恶心或呕吐症状的患者应优先进行检测。如果检测资源匮乏，优先对同时出现呼吸道症状和胃肠道症状的患者进行新冠肺炎检测。
患有糖尿病和/或肥胖症的患者感染新冠肺炎的风险越高。在纽约市一家三甲医院中，对1150名新冠肺炎患者进行分析，发现在病情危重的257患者中，212名（82%）病人至少有一种慢性病（如下图所示），119名（46%）患者有肥胖症（定义为BMI≥30），92名（36%）的患者有糖尿病，表明肥胖症和糖尿病与新冠肺炎的严重程度和死亡率有关。此外，住院的新冠肺炎患者表现出一系列的糖代谢异常，包括恶化的高血糖、优胜性酮症和典型的糖尿病酮症酸中毒。在一项来自中国的回顾性研究中，在658例新冠肺炎住院患者中，6.4%的患者在没有发热或腹泻的情况下出现酮症酸中毒。其中，64%的患者没有潜在的糖尿病（该组患者平均血红蛋白A1c水平为5.6%）![]()
Epidemiology, clinical course, and outcomes of critically ill adults with COVID-19 in New York City: a prospective cohort studydoi: 10.1016/S0140-6736(20)31189-2在一项研究中，对214例重症COVID-19患者进行分析，发现36%的患者出现神经系统症状。包括头痛（8-42%）、头晕（12%）、失眠（5%）和老年痴呆（5%）。在发表在在《脑》杂志上的一项研究中，该研究检查了43名在伦敦大学医院接受治疗的COVID-19患者，在这些患者中，研究人员发现有10例"暂时性脑功能障碍 "、12例脑部炎症、8例中风和8例神经损伤（如下图所示）。大多数出现脑部炎症的患者会被诊断为一种特殊的、罕见的、有时是致命的疾病，即急性播散性脑脊髓炎（ADEM）。在大流行之前，伦敦的研究团队每月会看到大约一名ADEM患者。在研究期间，这个数字上升到每周至少一个。科学家警告说，新冠病毒大流行可能会引起脑损伤的浪潮，因此对COVID-19患者后续研究将会很重要，以了解该流行病潜在的长期神经系统后果。![]()
The emerging spectrum of COVID-19 neurology: clinical, radiological and laboratory findings
https://doi.org/10.1093/brain/awaa240![]()
The emerging spectrum of COVID-19 neurology: clinical, radiological and laboratory findings
https://doi.org/10.1093/brain/awaa240新冠肺炎的皮肤病表现首次在意大利的一项单中心观察性研究中被报道，在前2周无药物接触史的住院患者中发生频率为20%。约有44%的患者在发病时就有皮肤病发现，而其余患者则是在病程中出现这些症状。皮肤病表现包括红斑性皮疹、荨麻疹和水痘样囊肿。皮肤尖锐湿疣病变是最常报告的皮肤病表现。
综上所述，新冠病毒不仅仅只是损害肺部，它几乎攻击了人体的每一个主要系统。新冠病毒可以直接破坏器官，导致血液凝固，皮肤爆发皮疹，引起头痛、头晕、肌肉酸痛、胃痛等症状，同时还会出现咳嗽、发烧等典型的呼吸道症状。我们需要将新冠肺炎视为一种多系统疾病，根据患者的临床症状不同，采取相对应的临床管理措施。![]()
授权转载、投稿及爆料请联络梅斯医学管理员
梅斯医学MedSci（微信号：medsci_m）