中国护士总量严重不足 “滴滴打针”会是水中捞月吗？
2019-02-25 郑琪 八点健闻
这大半年来，北京市丰台区的王禾（化名）大部分时间都是在通过使用手机APP预约护士的陪诊服务。在被确诊为癌症后，由于家距离医院太远，身体虚弱的王禾又不方便经常出门，很多像取药、挂号等这些不需要患者本人到场的事情，她都通过网上预约的护士来完成。 不过，“网约护士”这类服务在很长一段时间里大多游走在灰色地带。2017年，上海一款提供护士上门服务的APP因服务价格高于医院三倍、缺乏标准而存在的医疗风
这大半年来，北京市丰台区的王禾（化名）大部分时间都是在通过使用手机APP预约护士的陪诊服务。在被确诊为癌症后，由于家距离医院太远，身体虚弱的王禾又不方便经常出门，很多像取药、挂号等这些不需要患者本人到场的事情，她都通过网上预约的护士来完成。
不过，“网约护士”这类服务在很长一段时间里大多游走在灰色地带。2017年，上海一款提供护士上门服务的APP因服务价格高于医院三倍、缺乏标准而存在的医疗风险受到行业内质疑。彼时，上海市卫计委认为平台存在护士资质不明、诊疗地点改变、服务内容超范围、诊疗数据有风险等问题，涉嫌违规。
近日，国家卫健委发布了《关于开展“互联网+护理服务”试点工作的通知》及试点方案，确定今年2-12月在京、津、沪、苏、浙、粤6地试点“互联网+护理服务”。这份文件使得 “网约护士”在6个试点城市名正言顺了。
“医院的护士都忙，而上门服务本身的效率是低的，很多时间都花费在路上，这就是一个矛盾。”上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林告诉八点健闻。
金春林表示，“网约护士”的初衷本身是好的，因为随着老龄化社会的到来，老年人本身移动不便，居家护理的需求是存在的。国家统计局数据显示，我国现有60岁以上老年人约2.4亿，65岁以上老年人1.6亿，其中还有近4000多万是失能和半失能老人。但是目前中国的护士总量严重不足，质量也不高，在这样的前提下，这个试点实施起来像是水中捞月一样。
据国家卫健委医政医管局副局长焦雅辉介绍，截至2017年底，中国注册护士总数超过380万人，每***口护士数提高到2.74，我国医护人员比也达到了1：1.1。值得注意的是，即便如此，中国与发达国家1：4、1：5的医护比还有差距。
“网约护士”效率低，公立医院的护士太忙，上门动力不足。而非公医疗机构的“网约护士”服务价格可能又太高。在这种情况下，预约上门的护理服务该由谁来完成？他们的服务对象是谁？该提供哪些服务？最终谁来买单？
在金春林看来，要解决这些问题，首先应该提高护士群体的地位和待遇，减少其人员流失，同时要花大力气多培养护理人员；其次，要明确“网约护士”的服务对象和可以提供的服务类型，避免出现护理资源的浪费；再者，在支付方面，应当探索建立价格和相关支付保障机制，避免由于不合理定价带来的新的社会不公平。
公立 pk 民营：效率与服务的比赛
“这对民营医疗机构会是一个很好的机会。”在盈海医疗院长彭勇看来，公立医疗机构缺乏自己做“网约护士”的动力。他提到，公立医疗机构具有公益性质，一般服务的价格会定的比较亲民，但是护士上门服务需要大量的时间成本和交通成本，公立医疗机构的护士上门，可以说是效率不高，还得“赔钱”。
而对于民营医疗机构来说，“网约护士”几乎可以产生用户、护士、医疗机构三方共赢的效果。首先，在民营医疗机构，“网约护士”服务可以有一个较为合理的定价，激励护士去为用户提供更好的服务。“医改这么多年，医生的阳光收入增长客观，但是护士的收入并没有大幅增长。而‘网约护士’的试点则给护士收入增长提供了一个机会。”彭勇表示，护士的收入上去了，服务也会跟上去，这样既能让护士满意，也能让用户满意，民营医疗也能留住更多的护士人才。
此外，护士上门也可以为民营医疗机构带来更多的患者。“一个好的护士也是一个好的推广者，推广我们的品牌。”彭勇解释到，“一方面，患者喜欢我们的护士服务，潜移默化地也会相信我们医院的服务，从而选择来我们的医院看病。另一方面，护士上门能完成的服务只是一部分，如果遇到他不能解决的问题，护士也可以推荐患者到自身所在的医疗机构处理。”
诚然，目前市面上大多“网约护士”产品是由企业和民营医疗机构来经营的，但是并不意味者没有公立医院在这方面做出尝试。
对此，医护到家执行总裁王雨飞提到，目前国内医疗资源特别紧张，通过互联网做医疗资源共享是很好的一件事。未来民营医疗机构、公立医疗可以合作起来，利用各自的优势来共同推动“互联网+护理服务”行业的进步。
2018年9月20日，河南省济源市第二人民医院推出了“护士到家”服务。5个月的实践后，这家公立医院开发运营的平台上注册护士数已经达到215人。其中173名为该院护士，其余为外院护士。这一平台主要提供基础护理、母婴护理、专科护理、检验服务四大类，共计22项上门服务项目。与淘宝的操作模式类似，用户可以可自助选择购买所需服务，服务结束之后可进行评价。目前，该平台已经完成303例上门服务。
“考虑到服务的性价比，其实二级或者基层公立医疗机构的护士来做这件事是最好的。”一位业内人士表示，民营的太贵，不适合大多数人使用。而“公立医疗机构的护士太忙”其实只是三甲医院的护士忙，工作相对没有那么忙的三级、二级乃至基层医疗机构的护士可以成为网约护士的主力军。
王雨飞也表示，“全职护士的工作是倒班制，有些科室比较忙，也有些科室工作量属于不饱和状态。如果这些科室的护士希望通过自己的努力赚更多的生活费，这也是不矛盾的。”
服务范围得定好
“如果一定要做护士上门的服务，就要界定好为谁服务。用有限的力量去服务最需要的人，不能因为有钱就去上门服务，这对整个社会是不利的。”在金春林看来，护士这块“好钢”必须要用到刀刃上。
这也是此次“互联网+护理服务”试点的原则之一。在国家卫健委例行新闻发布会上，国家卫健委医政医管局副局长焦雅辉指出，“互联网+护理服务”重点对高龄或失能老年人、康复期患者和终末期患者等行动不便的人群，提供慢病管理、康复护理、专项护理、健康教育、安宁疗护等方面的护理服务。原则上，服务项目以需求量大、医疗风险低、易操作实施的技术为宜。
这几年，以护士资源为核心的手机APP陆续上线，其中有些以陪诊为主要服务的，也有些以上门护理为主要服务。总体来看，提供护理服务的平台主要提供打针、输液、采血、换药、拆线、雾化治疗等各类基础护理服务，以及保胎针、产后护理等母婴护理服务，还有压疮护理、吸痰、导尿、留置胃管等难度稍高的护理服务。这些产品对于服务对象也没有特殊规定。用户只需在手机上进行注册和身份认证后，选择所需服务，上传医疗机构开具的处方、药品、病历等就医证明，就可以下单预约护士。
这与此次“互联网+护理服务”试点的规定是否冲突？是否有可能造成护士资源的浪费？据王雨飞介绍，按照医护到家目前的运营数据来看，大部分的订单都是为60岁以上的老年人服务的。
彭勇则表示，护理服务是可以分等级的，稍复杂的专业护理服务由专业的护士来完成，较简单的由年轻护士来完成。“同时护士还可以提供陪伴、提醒吃药等更加细节的服务，这样护士上门的服务范围就会更宽。”
美国的上门护士已有百年历史，现在已经形成了特有的产业。根据美国的经验，不同机构、不同的护士可以提供不同的服务，这条路是走得通的。
目前，美国的上门护士主要分为两类，即注册护士和健康护工。注册护士必须通过正常的程序拿到护理文凭，参与工作后接受定期培训，且具备熟练技能和临床工作和家庭医护方面的经验等。其提供的上门服务是按照医嘱执行医疗行为，除了注射、输液以外，还可能进行给药治疗，术后24小时、一周7天的观察护理等。健康护工必须经过州卫生局培训并获得执照后，才能进入家庭医护机构工作。其工作内容主要为陪伴和看护，例如提醒患者吃药，记录患者的生命体征或为患者提供生活帮助等。
以上所说的服务，是一般的家庭医护机构都可以提供的。但是如全美最大的非盈利家庭社区医疗保健组织VNSNY（纽约探访护士服务）还会有自己的特色项目，如其与政府合作推出“护士家庭合作计划”，针对低收入准备怀孕的妇女提供免费的孕前探访和护理服务。此外VNSNY还可以提供“艾滋病特殊需求计划”，为艾滋病患者提供全面医疗护理。
谁买单？绝不能只服务有钱人
定价高于公立医院是目前“网约护士”APP的共性。以医护到家APP为例，八点健闻使用软件后发现，该平台打针服务定价139元/次；输液服务定价189元/次，超过120分钟部分，每30分钟增加30元服务费；静脉采血169元/次；留置针输液219元/次；普通换药159元/次。与公立医院相比，这些定价几乎都高出10倍左右。不过，目前国家对于互联网+护理服务的定价并没有制定统一的标准。
相比之下，公立医院自身提供的互联网+护理服务价格是相对较低的。如前文提到的，河南省济源市第二人民医院推出“护士到家”服务，其所提供的22项上门服务项目中，价格最高138元为乳房积乳疏通术，仅约为到院服务价格的1.5倍左右。
“医护到家的价格是对市场价格和普通家庭收入进行市场调查后定下的。”王雨飞表示，很多人认为目前“互联网+护理服务”的定价比较贵，但实际上客户的反馈是“能接受这个价格，从个人需求的角度来讲，如果真的很不方便去医院，是有支付意愿的。”
从数据上来看，医护到家平台上购买相关服务的人数不算少。医护到家方面提供的数据显示，平台从成立至今共为约700万人次提供过服务。
除用户自付的方式外，保险也将成为互联网+护理服务的支付方之一。在美国，上门医护的支付也有官方医疗保险（Medicare或Medicaid）、私人保险（商业保险）、自费等几种选择。
在中国，2016年6月，人力资源和社会保障部办公厅印发了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，选取吉林省长春市、上海市、江苏省南通市、山东省青岛市等15个城市作为试点地区，探索长期护理保险制度，缓解失能、半失能人群的支付压力。
具体长期护理保险制度提供什么样的服务？以上海为例，根据新修订的《上海市长期护理保险试点办法》，年满60周岁的职工医保或居民医保参保人员，可自愿申请老年照护统一需求评估，经评估后，评估等级为二至六级的失能老人，由定点护理服务机构为其提供相应的护理服务，并按规定结算护理费用。
目前上海在长期护理保险制度内提供三种护理服务形式，分别是社区居家照护、养老机构照护以及住院医疗照护。其中，社区居家照护对评估等级为二级或三级的，每周上门服务3次，评估等级为四级的，每周上门服务5次，评估等级为五级、六级的，每周上门服务7次，每次服务时间为1小时。这种居家服务与“互联网+护理服务”的性质类似，都是由护士上门为老人提供护理。
截至2018年11月底，上海长护险定点护理服务机构已有近千家，已申报执业护士、养老护理员、健康照护等各类护理服务人员约3.2万人；同年1月至10月，长护险基金支付服务费用7.06亿元。
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