CSCO 2020丨沈琳教授：胃癌精准靶向治疗问题与研究方向

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第23届全国临床肿瘤学大会暨2020年CSCO学术年会已进入到第四天。9月22日会议主会场为胃癌专场，邀请了各个胃癌治疗大咖齐聚一堂，共研学术。北京大学肿瘤医院沈琳教授给我们带来了《胃癌精准靶向治疗问题与研究方向》：

胃癌的高发现状是众所周知的，目前我们仍然是全球单一国家发病率最高的国家，占比总人数的50%。近年来，中国胃癌精准治疗的主要方向是靶向、免疫治疗或靶向+免疫治疗。除了靶点HER-2阳性、PD-L1的表达，C-MET\FGFR以及Claudin18.2都是未来一直关注的方向。同时，对胃癌的分子分型的进一步细化、内环境肠道菌群对免疫治疗的研究也是需要开展的工作。

胃癌精准靶向治疗的药物常常面临失败，如在乳腺癌治疗取得较大成功的JACOB、拉帕提尼、吡咯替尼在胃癌的治疗中连1/3-1/5的疗效都难以达成。对HER-2阳性的病人进行耐药机制的探索，发现和乳腺癌的机制是不完全一样的，使用CDK4/6抑制剂，发现其有效率可提高3-4倍，但不良反应也提高了3-4倍，需要后续优化作用剂量和加大科研投入。

在过往的临床研究中我们也应不断思考前行， CheckMate 649研究思路和KEYNOTE-062（无中国人群入组）整体很相似，刚刚22日夜里发布的结果显示，CPS≥5的患者中，NIVO+化疗相对于单纯化疗OS更优，死亡风险降低29%，中位OS延长3.3个月！CPS≥1以及所有患者中均可发现NIVO+化疗的OS总生存率的优势！此次研究奠定了免疫治疗在肿瘤一线治疗中里程碑似的作用。

同期ATTRACTION4/ONO-37针对日、韩两国亚洲人群的研究中，可发现PFS明显的延长，两组之间总生存OS超过17个月，但不具备统计学差异。此类研究都主要集中于日、韩两国，中国的医疗水平还远远不能匹级，我们应该在日后加强多国协作，精耕细作才能实现胃癌的精准治疗。

在围术期的治疗也有一些研究思考，RAMSES/FLOT7-联合雷莫芦单抗的研究中发现可提高R0切除率，对于胃癌中抗血管生成的治疗，为我们认识胃癌中抗血管生成提供了非常好的临床队列。胃癌MSI-H的人群围术期化疗不受益，但也有极少数患者会出现复发转移，需要新辅助治疗，未来针对这一部分病人短时间的手术前的免疫治疗可能是治疗的转变方向。

在未来，胃癌的精准研究方向主要在于HER-2的持续探索，在中国开发较早的药物是RC48，其药物只要能和膜蛋白的受体结合，就能通过内吞将小分子药物运输到细胞内进行定位地杀伤，目前已经完成了Ⅲ期的临床研究，完全改变了HRE-2阳性人群的定义。

除此之外，精准免疫治疗也是一个未来的探索方向，包含联合免疫制剂（一线治疗中达到80%疗效）、免疫治疗的定位（PD-L1、TMB等等）、抗血管生成药物的联合等等。

胃癌临床多年失败的原因可能有一部分是在于临床前工作的不充分。PDX模型对于转化研究的超前探索，影像学的靶向治疗评效、免疫重建的双人源化的PDX模型、类器官模型助理转化研究，都可以在临床中综合思考与探索。

精准评估对于胃癌的治疗是很重要的，实现在体标记的新型固体核素探针、人工智能辅助、液体活检CTC等都可以指导精准治疗。

总的来讲，未来的精准治疗应该是在分子转化研究的驱动下实现，这样才能解决所有胃癌的治疗瓶颈和问题。

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