颠覆：血压正常也要用降压药？

导语：到底哪些人需要进行降压治疗？

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众所周知，控制血压有利于降低心血管疾病的风险。2009年BMJ的研究就指出，收缩压降低10 mmHg或舒张压降低5 mmHg即可降低41%的中风和22%的心肌梗死风险（DOI: 10.1136/bmj.b1665）。因此，大多数的高血压指南都建议评估总体心血管风险-但仅在血压超过一定阈值（收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg）后才进行。

然而，临床上有这样一批患者，他们血压正常或仅有轻度升高，但却还是发生各类心脑血管事件。按照目前的指南，可能都不会将他们纳入降压治疗的范围。因此，是否对此类患者进行降压治疗，目前仍存在争议。

来源：Science Daily

8月31日，在欧洲心脏病学会（ESC）虚拟年会上一项最新的meta分析（BPLTTC）研究引起了大家的重视——即使血压正常或仅轻度升高的人服用降压药物也可以减少未来的心血管事件。

该Meta共纳入48项研究，分析了348854人。研究人员将上述参与者按照收缩压分为7个亚组：＜120、120-129、130-139、140-149、150-159、160-169、≥170mmHg。在四年的随访时间中，发现发现无论基线血压情况如何、无论是否既往有心血管疾病史，收缩压每降低5mmHg，主要心血管事件的相对风险降低10%。同时，中风、心肌梗死、心衰、心血管死亡事件相应降低13%、7%、14%和5%。

来源：Science Daily

“这项研究结果挑战了普遍认为降压药仅适用于患有高血压或有心血管疾病患者的观点。”英国牛津大学首席研究员Kazem Rahimi博士说，“对降压药使用设置阈值（如收缩压≥140mmHg）是不合适的，应该综合评价每个人的总体心血管疾病发生风险，这样会使更多的人接受及时的治疗并由此获益。”

其实，早在2015年，美国国立卫生研究院（NIH）就资助了类似的一项大型研究——收缩压干预试验（SPRINT）。研究发现，与治疗目标血压为140mmHg相比，50岁以上的高危高血压患者目标血压降至120mmHg可以显著减少30%心血管疾病与25%死亡事件的发生。Rahimi博士说：“尽管SPRINT已经是一项非常杰出的试验，但是该研究中收缩压＜130mmHg的受试者并不多。而我们的研究＜130mmHg的人共发生了近7000起心血管事件，因此我们能更详细地统计降压治疗对该部分人群的影响。”

National Institute of Health. Landmark NIH study shows intensive blood pressure management may save lives. September 11, 2015. https://www.sprinttrial.org/public/dspHome.cfm

2019年6月发表在《柳叶刀》杂志上的研究也对上述治疗提议提供了证据。该研究由英国伦敦卫生与热带医学院Emily Herrett教授牵头，对1222670 名年龄在30-79岁既往无心血管疾病史的初级保健患者进行回顾性队列分析，旨在以英国为例，研究最佳血压治疗策略。该研究评估并比较了以下四种已被确定的治疗策略：

研究对患者进行随访，直到出现心血管事件、死亡或随访期结束（2016年3月31日）。结果发现，在随访期间共发生32183例心血管事件，分别占2011年NICE指南、2019年NICE指南、仅根据血压阈值和仅10年心血管风险QRISK2评分进行治疗患者的47.0%、55.6%、63.4%和67.9%。由此可见，按照10年心血管风险QRISK2评分≥10%对患者进行血压控制治疗可以预防最多（67.9%）的心血管事件发生。此外，研究人员对参与者按照QRISK2评分、收缩压、舒张压分别进行五分位数划分，进一步发现随着Q1-Q5从低到高，QRISK2评分相应的心血管事件增加曲线最为陡峭，提示发生率增加最多。说明，以QRISK2评分作为纳入治疗的标准能使更多的患者受益。

四种策略中可进行降压治疗的患者比例与随后发生的心血管疾病事件的比例

Eligibility and subsequent burden of cardiovascular disease of four strategies for blood pressure-lowering treatment: a retrospective cohort study. Lancet. 2019 Aug 24;394(10199):663-671. doi: 10.1016/S0140-6736(19)31359-5.

ESC共同主席、荷兰乌得勒支大学临床医学中心Diederick Grobbee教授评论道：“高血压将不仅仅是一个诊断结论。在起始血压相对较低的情况下，进行降压治疗以减少心血管事件发生变得越来越重要。”当然，Grobbee教授也指出，需要开展更多相关的研究以关注降压治疗的绝对益处和副作用。

降血压治疗并不是最早提出应该整体考虑血管事件风险的领域。此前在降血脂治疗方面，就已提出不能仅根据胆固醇水平而确定治疗措施。今年1月份发表在《柳叶刀 糖尿病内分泌》（Lancet Diabetes Endocrinology）杂志上涵盖52个RCT研究共327037人的meta分析发现，无论LDL水平为≤2.60、2.61-3.40、3.41-4.10或≥4.1mmol/L，LDL每降低1mmol/L, 主要心血管事件相对危险（RR）降低19%。甚至基线LDL水平已经低至＜2.07mmol/L的患者，LDL每降低1mmol/L,主要心血管事件RR仍能降低17%。且降脂治疗的绝对收益在发生心血管疾病风险较低以及年龄相对年轻（50-75）岁的患者更加明显。

LDL每降低1 mmol/L主要血管事件的相对风险

（A）根据基线LDL水平分层分析；（B）LDL＜2.07 mmol/L亚组分析

Intensive LDL cholesterol-lowering treatment beyond current recommendations for the prevention of major vascular events: a systematic review and meta-analysis of randomised trials including 327037 participants. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020 Jan;8(1):36-49. doi: 10.1016/S2213-8587(19)30388-2.

上述研究结果表明，至少目前来看，不仅是高血压病患者能从降压药中获益。未来我们应该综合分析每位患者进行降压治疗的利弊。