CA：什么样的医患沟通工具才是最有效的？

原创 Vina 梅斯医学

导语：第一神刊CA告诉你：医患沟通2大法宝

医患沟通是一门大学问，古今中外的医者为之伤透了脑筋。良好的医患沟通不仅有助于疾病诊疗，还能够改善双方体验，减少医疗纠纷。

随着现代医学的不断发展，已经有许多辅助工具（病历、量表等）被开发出来，用于促进患者与医生之间的信息交流。

近日，神刊CA（IF=223.679）上发表了一篇重磅文章，意图通过评估大量文献中的证据质量，确定不同工具对医患沟通和患者结局的影响。

研究者们收集了2005-2018年间发表的6995篇相关综述，涉及医生或患者在咨询过程中可以用来促进沟通的任何形式的工具。

排除了缺乏医生参与（少于25%）的研究、干预措施和教育课程，还排除了诊断工具（如基因测序）和流行病学调查（非医生会用的工具）等。

通过逐层筛选，最终选出11个满足纳入标准（请见原文）的系统综述进行分析。涉及论文87篇，涵盖84项课题，共计15381名参与者（18岁以上）。

虽然本研究主要限于肿瘤领域，但工具类型是通用的。

小M对这篇文章的主要结论编译如下，希望能够对改善医患沟通有所助益。

医患沟通工具哪家强？

CA文章认为，有四大类工具在促进医患沟通方面表现较为突出：患者报告结局量表、患者问题表、咨询录音和患者健康记录。

1.患者报告结局量表

（Patient-reported outcome measures）

患者报告结局量表（PRO）是病人以书面或电子方式提交的结构化问卷。

内容涉及广泛的健康、心理及社会问题，如与健康相关的生活质量、功能状态、症状、总体幸福感、对护理的满意度和治疗依从性等。

11篇入选综述中有7篇报告了患者报告结局量表（PRO）的影响。

其中，欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）的核心生活质量问卷（QLQ-C30）是被提及次数最多的量表。

1项meta分析显示，通过PRO反馈给医生的信息，能够降低患者的总体疼痛强度，但对现时疼痛强度没有显著影响。这种效果或许归因于对疼痛症状讨论的增加、疼痛阈值事件数量的减少、指南依从性的改善以及对现有疼痛管理策略的优化。

患者满意度方面，2篇综述发现在咨询中收集和使用PRO（不论是否讨论）显著提高了患者的满意度；而3篇综述认为没有发现差异。

相比仅仅将信息写在患者病历或不进行医患讨论，针对PRO进行的交流具有显而易见的益处。

在咨询过程中对PRO的讨论促进了患者与医生之间的沟通，有助于症状的发现，有利于症状控制，还能够增加患者的依从性，增加支持性护理的利用度。医生能够根据反馈信息有针对性地改善方案，从而减少医护人员和患者双方的困扰。

尽管如此，PRO对病人管理或转诊的影响有好有坏。而且几乎没有证据表明PRO在抑郁、焦虑、生活质量和症状负担改善方面有什么好处。

临床医生对PRO的态度似乎影响了它的作用。例如，当临床医生看不到PRO的价值或有效性，而更愿意依赖于他们自己咨询的结果时，他们几乎不会采取任何有效的措施来改善沟通。

此外，如果沟通伊始患者就有较高的满意度，PRO对医患沟通的促进程度就很难判定。

2.问题提示表

（Question prompt lists）

问题提示表（QPL/PQPL）是向患者提供的结构化问题列表，用于鼓励患者在与医生磋商时选择要问的相关问题。它们的目的是增加患者对咨询的参与度，提高患者的知识水平，促进医患信息交流。

11篇入选综述中有3篇报告了问题提示表（QPL）的影响。

所有的研究都发现，使用QPL的患者在咨询过程中提出了更多的问题。

四项高质量研究报告了对咨询时间的影响，其中3组之间没有发现差异，仅有一项关于112个问题的QPL的研究发现咨询时间增加了。

使用QPL对患者的满意度方面没有显著影响。

当问题被医生讨论和认可时，问题提示列表有可能改善信息交流和回忆，也许还能减少病人的焦虑感；但如果发给患者一份QPL却不对其进行评估和讲解，可能反而使患者更焦虑。

总的来说，QPL无助于患者的心理调适，但有益于收集信息和鼓励患者提问，而且不会显著增加咨询时间。

3.咨询录音

（Audio recording of consultations）

11篇入选综述中有2篇报告了关于咨询录音及向患者提供录音副本的研究。

一项高质量和三项低质量的初步研究发现，相比标准护理或文字记录（a letter）而言，录音更有助于患者回忆信息。

收到咨询录音能够提高患者的满意度，但如果录音中不包含与医生的讨论，会对患者的回忆有负面影响，令他们更加混乱。

由于不同研究中咨询和随访的时间差异，这方面研究结果的意义比较有限。而且患者回忆信息的有效性与患者听录音的次数及患者个人状态有关。未来这方面研究或许可以考虑录音对家庭成员和/或照顾者的价值。

4.个人健康记录

（Patient-held records）

1篇入选综述中报告了7个关于个人健康记录（PHR）的RCT研究。

PHR创建的初衷是促进临床医生之间的沟通，改善护理策略，并为患者提供信息。

但这份综述显示，实际上PHR对医患沟通满意度、依从性和生活质量没有影响，也无助于对信息的获取、理解和记忆。仅有1项研究报告称，PHR使头颈部癌症患者得到了更多的支持，与标准护理相比心理问题较少。

研究发现，在患者看来，这些记录是记录病情的有效工具，有助于他们向医生提出问题，让医生能更好地了解他们的情况，从而更好地控制病情。

然而另一方面，医生对PHR的参与度较低。他们或许明白PHR的好处，但通常没有动力去真正参与其中并在实践中使用它们。还有一些医生仅将其视为传递技术资料的工具，而非用于促进合作和沟通。

这或许限制了这项工具在医患沟通和医医交流中的作用，对患者健康结果的影响也难以评估。

5.其他工具

此外，个人总结信（individual summary letters）也被发现是有效的，但增加了医生的工作量；可带回家的书面信息和视频也有效果，它们能够方便患者与家人朋友交流病情，但前提是要适合一般人的阅读理解水平。

幸存者护理计划/指南（survivorship care plans）、心理痛苦温度计（distress thermometer）和决策辅助工具等也可能有助于医师会诊期间的沟通，但并未纳入此次研究。它们的潜力或许可以被进一步发掘。

综上所述，患者报告结局量表（PRO）和问题提示表（QPL）是促进医患沟通的最有效工具。

PRO的常规使用能够促进疼痛管理、改善医患沟通，有助于症状的发现与控制，增加支持性护理的利用，提高患者依从性。

QPL则可以增加患者提问数量，帮助他们在会诊前思考和准备想问的问题，同时又不会增加医生问诊的时间。

提供咨询录音和个人健康记录（PHR）的作用较为有限。

沟通工具哪里找？

那么，医生应当到哪里去获取患者报告结局量表（PRO）和问题提示表（QPL）的资源呢？

打开梅斯医学app，首页正中央【医学计算（评分量表）】，就能发现各科室常用的医学量表哦~

文中提及的EORTC-QLQ30量表，也能在这里找到。

梅斯网站，请看这里↓↓↓

此外，美国国立卫生研究院（NIH）建立的患者报告结局量表信息系统（PROMIS）中收录了许多实用的PRO，也可以作为参考。（http://dwz.win/f2Q）

患者问题表（QPL），有点类似于我们常见的“Q&A”或“患者常见问题解答”。针对不同科室和不同病症的患者，可以设立不同的问题。

以下是由悉尼大学医疗心理学及实证决策中心提供的一份肿瘤患者问题示例（http://dwz.win/f2P）：

如今我国很多医院都开发了自己的app，供患者随时查看电子病历和就医记录等；新发布的电子社保卡中也记录了许多个人信息。这些可以视为某种程度上的患者个人健康记录（PHR）。

随着电子病历的应用越来越普遍，我们需要考虑如何最好地将这些工具的优点和QPL相结合，并促进其在咨询中的使用。

然而，随着各种工具在技术上的进一步整合提升，也应警惕它们可能对患者与医生之间的沟通产生负面影响。作为医患沟通的辅助手段，其最终目的还是促成敏感、及时和有效的沟通，从而根据反馈提供更多资源，满足临床和更广泛的患者需求。切不可本末倒置。

如何在有限的咨询时间内确定病人的需要，并提供相应的医疗服务，仍是我们当前面临的重大挑战。

来源：梅斯医学

参考文献：

1. Licqurish, S. M., Cook, O. Y., Pattuwage, L. P., Saunders, C., Jefford, M.,Koczwara, B., ...Emery, J. D. (2019). Tools to facilitate communication duringphysician-patient consultations in cancer care: An overview of systematicreviews. CA A Cancer J. Clin., 0(0). doi: 10.3322/caac.21573

2. Question prompt lists for people with cancer (translated in 20 languages).(2019, August 02). Retrieved fromhttps://www.cancer.nsw.gov.au/how-we-help/reports-and-publications/question-prompt-lists-for-people-with-cancer-(tran

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