世界卒中日 | 如何快速识别脑卒中？华山神内专家经验分享

前言

2023年10月29日是第十八个世界卒中日，今年的主题是“卒中：重在预防”。请问曹教授，如何快速识别急性卒中？

卒中的评估手段包括临床查体、血液学检查和影像学检查。请问曹教授，这些评估手段的优缺点有哪些？

卒中的一个临床评估，最主要是查体，跟我们神经科查体方案有一些差别，用的是一个美国国立卫生，研究院的一个图中量表，它是在卒中发生后呢，可以通过这样的一个量表，去评估他的神经功能的一个缺失程度，有11个单项，总共42分，评分越高，卒中严重程度就越高，神经功能的缺损程度就越高，全世界的神经科大夫、卒中的大夫能够通过这样一个量表进行一个标准化的评估，对于卒中的这个评估，它是有个固定的标准。它也不依赖于影像工具，可以快速的识别中风，对中风进行评估。很多小卒中，NIHSS评分小于等于3分的病人属于小卒中，对于小卒中来讲，可以有特殊的一个双抗治疗的方案。

急性卒中如果是个大血管闭塞的话呢，往往NIH评分最早是要超过10分，后来我们放低到要大于6分，如果大于6分，就要考虑他存在一个大血管的闭塞，所以要做进一步的检查。它的缺点是无法区分脑出血和脑梗死。因为这两种情况，它在查体的时候表现出是相似的，但是治疗方案又是完全的不一样，实验室检查来讲，分为两个方面，一个是急性期在4.5小时内到医院，要做一些实验室检查，这里面就必须非常快速获得的血糖值，一般用指测的血糖，如果有些人既往有服用华法林或者抗凝药物的，必须还要测一个凝血功能，国外有指测的凝血功能，在国内比较少，如果是采静脉血的凝血功能，你可能会要等20分钟左右，对于我们后续溶栓、时间窗的把握呢，有一定的影响。其他一些检查包括血脂、血常规，除非血常规上既往有血小板减少这样的病史，我们需要马上测量，一般来讲不作为急诊必须要等的一个结果。很多检查它是需要空腹的，像血脂检查、血糖检查也需要空腹，来评估糖代谢。

但是在急诊，抽血脂就没有必要、没有意义。它的优点就在于，实验室检查是客观的、没有主观影响。测查体的话，各种人各有不同，不一样的医生可能会有细微的差别，但是对于实验室检查来讲，它是一个完全客观的，检查可以在短时间在一定程度上反映整个身体的一个状态，缺点就在于很多检查它需要空腹，还有一些检查，如果在急性期需要等结果，会延误早期的溶栓治疗。

影像学检查来讲，如果是急诊，比方说要溶栓，必须要在4.5小时内给他进行溶栓，医生必须要做的一个检查就是常规的头颅CT——目前是指南唯一推荐的、急性期必须要做的一个检查，做这个检查的目的是为了区别到底是脑出血还是脑梗死，如果有出血那么按着出血的方式去做，如果没有发现出血、也没有发现明显的低密度，考虑的是早期脑梗的表现，这种情况还是要溶栓的，有条件的医院还会做增强CT，增强CT包括两种，一种是CT的血管成像，一个是CT的灌注成像，这对于后面判别是不是有大血管闭塞，是有一定帮助的，如果说有一个大血管的闭塞的话，必须在4.5小时内来到医院，必须在溶栓基础上再进行一个取栓治疗，如果在4.5小时或者6小时以后，超过静脉溶栓窗，需要通过一个灌注的影像去筛查一部分病人，如果半暗带很大梗死面积还不是很大，可拯救的脑组织体积还比较多的情况下，也可以做一个取栓的治疗，对我们后续的一个取栓治疗是有一定的指导意义的。

现在新指南里面，越来越忽视这种高级影像，觉得即使有大面积的脑梗，我们给他去做取栓，最终还是能够获益的，现在指南能越来越提倡你不要过度的依赖增强的CT或者是先进的一些影像学的检查手段。

还有一个就是磁共振，是我们看脑梗病灶是最好的、最精确、最清楚的检查，它可以看到CT上识别不出来的一些小的急性脑梗、腔梗，但是它的问题很多，第一，你身上如果有金属的、有起搏器的、有钢板的，是不能做的。第二，在急诊无法开展，它对于人的合作性的要求很高，做一个磁共振，需要20分钟，那么在早期的话，20分钟对于溶栓的一个时间窗的影响还是很大的。第三，病人如果头不能保持固定的话，他也不能耐受这个检查。最后，有些人有幽闭恐惧症的，他不能接受磁共振。好处在于他不需要打造影剂、也没有射线，对于一些肾功能不好的这些人或者孕妇，可以做磁共振。一般用磁共振是在病人住院稳定以后，再去通过磁共振去明确他的病灶的大小和位置。