Lancet：心力衰竭患者的自适应与传统心脏再同步治疗：一项全球前瞻性随机对照试验

心脏再同步治疗（CRT）又称为双心室起搏，目前已有充分的循证医学证据证实CRT可以改善慢性心衰病人的预后，包括缓解心衰症状，增加活动耐量，提高生活质量，降低死亡率和猝死发生率，逆转左室重构，延缓心衰进展，是治疗心衰的重要措施。尽管CRT的总体效果是有益的，但使用传统CRT反应二分法分类，高达30%的患者被归类为无反应者。许多接受CRT治疗的患者有左束支传导阻滞，右束支传导可能正常或接近正常。在这些患者中，右心室起搏可能是不必要的，也是有害的。自适应CRT算法(AdaptivCRT，Medtronic)提供定时左心室刺激，以便在正常房室传导期间（同步左心室刺激）发生内在右心室激活和左心室起搏激活的融合。

对于心力衰竭患者，与传统CRT相比，自适应CRT可能降低心衰导致的死亡率和住院率。近期，发表在Lancet顶刊上的一项全球前瞻性随机对照试验，旨在比较自适应 CRT 与传统 CRT 对房室传导阻滞、左束支传导阻滞的心衰患者的临床疗效。

这项研究在亚洲、澳大利亚、欧洲和北美等 27个国家/地区的227家医院进行。符合条件的患者年龄在 18 岁或以上，患有 2-4 级心力衰竭，射血分数在 35% 或以下，左束支传导阻滞，QRS 间期在 140 毫秒或以上（男性患者）或 130 毫秒或以上（女性患者），基线 PR 间期在 200 毫秒或以下。患者通过阻滞排列随机分配（1:1）到自适应 CRT（一种提供同步左心室刺激的算法）或使用设备编程器的传统双心室 CRT。主要结果是全因死亡或心衰失代偿干预的综合结果。次要结局包括主要结局的组成部分（死亡和心衰干预）、6个月时临床综合评分改善的患者比例、1天内首次发生装置检测到的6h房颤、堪萨斯城心肌病问卷(KCCQ)的总体得分、EQ-5D测量的健康结局及出院后30天内因心衰再入院。在整个研究过程中收集所有与系统相关的、手术相关的或与心血管相关的严重不良事件。

结果显示，从2014年8月5日到2019年1月31日，共收纳3797名患者，有3617名（95.3%）被随机分配（1810名分配到自适应CRT，1807名分配到传统CRT）。在2022年6月23日进行的第三次中期分析中，无效边界被跨越，决定提前停止试验。3617名患者中有1568名（43.4%）为女性，2049名（56.6%）为男性。中位随访时间为 59.0 个月（IQR 45-72）。适应性 CRT 组 1810 例患者中有 430 例发生了主要结局事件（60 个月时的 Kaplan-Meier 发生率为 23.5% [95% CI 21.3-25.5]），传统 CRT 组 1807 例患者中有 470 例发生了主要结局事件（60 个月时的危险比为 0.89，95% CI 0.78-1.01；P=0-077）。自适应 CRT 组 1810 例患者中有 452 例（25.0%）和传统 CRT 组 1807 例患者中有 440 例（24.3%）发生了系统相关不良事件。

总之，在这项针对心衰、左束支传导阻滞和房室传导完整患者的大型随机试验中，与传统 CRT 相比，适应性 CRT 并未显著降低全因死亡或心衰失代偿干预的发生率。两种CRT疗法的死亡率和心衰失代偿率都很低，这表明该人群对CRT的反应比以往试验中的患者更大。

原始出处
Wilkoff BL, Filippatos G, Leclercq C, Gold MR, Hersi AS, Kusano K, Mullens W, Felker GM, Kantipudi C, El-Chami MF, Essebag V, Pierre B, Philippon F, Perez-Gil F, Chung ES, Sotomonte J, Tung S, Singh B, Bozorgnia B, Goel S, Ebert HH, Varma N, Quan KJ, Salerno F, Gerritse B, van Wel J, Schaber DE, Fagan DH, Birnie D; AdaptResponse investigators. Adaptive versus conventional cardiac resynchronisation therapy in patients with heart failure (AdaptResponse): a global, prospective, randomised controlled trial. Lancet. 2023 Sep 30;402(10408):1147-1157. doi: 10.1016/S0140-6736(23)00912-1. Epub 2023 Aug 24. Erratum in: Lancet. 2023 Sep 30;402(10408):1132. PMID: 37634520.