不稳定型心绞痛1例
2017-12-06 胡大一 马长生 王显 心脏病学实践2011---中西医结合卷
不稳定型心绞痛的发病机制十分复杂，最主要的核心机制是什么？一般认为这一典型的核心机制有哪些病理学特点？不稳定型心绞痛作为一种疑难危急症，其核心病机是什么呢？
不稳定型心绞痛的发病机制十分复杂，最主要的核心机制是什么？一般认为这一典型的核心机制有哪些病理学特点？不稳定型心绞痛作为一种疑难危急症，其核心病机是什么呢？
男性，68岁。
【主诉】
反复发作心前区疼痛1周，加重2天。
【现病史】
患者1周前在骑车上坡时感心前区疼痛，向左肩放射，经休息可缓解。近两日上述症状加重，发作次数增加，每次持续3～5分钟，含服硝酸甘油迅速缓解。刻下：胸痛彻背，着而不移，痛如针刺，心烦懊，口干口苦，大便3日未行，面色暗红。
【既往史】
既往高血压病史5年，血压波动在150～180／90～100mmHg。
【个人史】
抽烟史10 余年，1 包／天；无饮酒史。
【查体】
T 36﹒5℃，P 84次／分，R 18次／分，BP 150／90 mmHg。
一般情况可，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心界不大，心率84次／分，律齐，无杂音，肺部（─），腹平软，肝脾未触及，双下肢无水肿。舌质紫暗，舌尖有瘀点，舌下脉络迂曲，苔黄厚腻，脉弦滑数。
【辅助检查】
心电图示V1～V3 导联ST 段下移0.1mV。肌钙蛋白阴性。超敏C 反应蛋白13.5mg／L。冠状动脉造影结果：左主干未见狭窄病变，左前降支近中段第一对角支发出处可见80%左右狭窄，中段可见50%狭窄，中远段可见心肌桥，收缩期60%～70%狭窄；左回旋支及右冠状动脉未见明显狭窄。
【入院诊断】
中医诊断：胸痹（瘀热相搏证）。西医诊断：冠心病，不稳定型心绞痛。
【治疗经过】
西医：给予吸氧、心电监护、阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、β受体阻滞剂、硝酸酯类、他汀类、ACEI 等治疗。入院第3天左前降支行PCI 术治疗（图004‐1）。
图004‐1 造影结果
中医处方：苏木10g 水蛭6g 红花10g 漏芦30g
黄精10g 姜黄10g 虎杖10g 何首乌10g胆南星6g 熟大黄6g 生大黄6g
3 剂，水煎服，每日1 剂，分早晚2次服用
3天后患者偶作胸痛，胸痛时隐约有针刺感，大便日行1次，面色暗红，舌紫暗、苔薄黄，脉弦滑数，BP 130／80mmHg，复查肌钙蛋白阴性，CRP 11﹒5mg／L。上方去生大黄，续服7天，患者诉胸痛好转，胸痛时未有针刺感，面色红，二便通调，舌红苔薄黄，脉弦，BP 130／80mmHg，复查肌钙蛋白阴性，CRP 10﹒2mg／L。后出院调理。
【讨论】
不稳定型心绞痛（unstable angina，UA）是指介于稳定型心绞痛（stable angina，SA）和急性心肌梗死（acute myocardial infarction，A MI）之间的一组临床综合征。UA 病变复杂，具有进行性恶化的趋势，通常是AMI 的前兆，已经成为心血管临床关注的焦点。冠心病属中医学“胸痹”、“真心痛”、“心痛”等范畴，一般认为其发病机制以“阳微阴弦”为主导，属本虚标实之证，多以气虚、阳虚、气阴两虚为本，气滞、血瘀、寒凝、痰浊为标；但是不稳定型心绞痛作为冠心病中的特殊阶段，其病机核心有无特殊性呢？
本例患者为老年男性，四诊合参，属中医“胸痹”范畴，结合其发病特点当辨为瘀热相搏证，其致病因素有瘀、热、痰三端，且瘀重于热。抓住其“瘀热相搏”的主要病机，径用凉血化瘀之法，随证化裁。方中苏木、红花、水蛭、姜黄活血化瘀为君；虎杖、漏芦凉血清热，胆南星清化痰热，共为臣；黄精、何首乌滋阴以助清热之功，为佐；生大黄、熟大黄通腑泄热，使瘀热之邪从下而解，为使。诸药合用，共奏凉血清热、化瘀解毒之功，正契合本病不稳定型心绞痛之瘀热相搏的病机特点，故药简效彰。
不稳定型心绞痛作为冠心病的特殊类型，其病机核心与传统上的一般认识有没有不同，是阳微阴弦还是瘀热相搏？选择什么样的治疗策略？
一、不稳定型心绞痛的核心机制——易损斑块
不稳定型心绞痛的发病机制十分复杂，最主要的核心机制是易损斑块，是由于斑块破裂和糜烂并发血栓形成、血管痉挛及微血管栓塞等多因素作用下所导致的急性或亚急性心肌供氧减少。斑块稳定性是影响UA 发生与发展的最主要的决定因素，其破裂与否取决于维持斑块稳定和致斑块不稳定因素之间的动态平衡。
易损斑块是指所有易于发生血栓形成，以及可能快速进展为罪恶斑块的那些粥样病变。一般认为典型易损斑块主要有以下病理学特点：①有比较大的脂质核心，一般大于斑块体积的40%；②比较薄的纤维帽（厚度小于250μm）；③大量炎症细胞（主要是巨噬细胞和激活的T淋巴细胞）浸润；④平滑肌细胞（SMC）数量和胶原含量明显减少。部分斑块内部还伴有明显的新血管生成或斑块内出血。另外，这种易损斑块常常因为病变而使血管壁出现向外的正性重构（positive remodeling），所以经常有相对比较大的管腔空间。
增加斑块不稳定的因素有巨噬细胞滤过、炎症细胞聚集、纤维帽的酶降解、血管新生、血流动力学高压力和神经激素调节等，而一些感染因素（如巨细胞病毒）也可能与斑块破裂有关。炎症细胞（主要是单核‐巨噬细胞）可以在细胞黏附因子、单核细胞趋化蛋白的作用下积聚于斑块周围，激活T 淋巴细胞，释放大量的炎症因子，引起炎症反应，导致斑块不稳定。斑块内富含的炎症细胞将信息转达至SMC，能限制胶原生成，使纤维帽变薄；同时，炎症细胞分泌多种蛋白水解酶，主要是基质金属蛋白酶家族（MMPs），能加速斑块纤维帽降解，使斑块的易损性增加。在病灶处即将凋亡的巨噬细胞和内皮细胞能释放氧化的胆固醇磷酸脂质和胞质，后两者增加炎症反应并进一步引起内皮损伤。血清超敏C 反应蛋白（hs‐CRP）也被认为是冠状动脉粥样硬化性疾病患者发生猝死的独立危险因素。因此认为炎症反应是导致斑块不稳定的一个重要因素。
由此可见，UA 的主要病理基础是易损斑块，炎症反应是其中心环节，治疗关键是稳定斑块。A‐Z、CARE、PRI NCE 等大型临床试验发现，抑制炎症反应有利于斑块稳定。因此，UA 研究应以稳定易损斑块、控制炎症反应、减少斑块破裂为方向，这为中医药治疗UA 提供了思路。
二、胸痹心痛的病机核心是阳微阴弦？还是瘀热相搏？
冠心病属中医学“胸痹”、“真心痛”、“心痛”等范畴，综观诸家之论，基于张仲景之“阳微阴弦”论，因《金匮要略?胸痹心痛短气病脉证治》指出：“师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛。所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”。“阳微阴弦”虽是脉候，但后世医家公认该理论是对冠心病病因病机的高度概括，以脉测证。“阳微”即寸口脉沉而细，是指上焦阳气不足，胸阳不振；“阴弦”即尺脉弦紧，揭示阴邪内盛，水饮内停，即在胸阳不足或胸阳不振之时，外邪、痰浊、瘀血等可乘虚而入，痹遏胸阳，阻滞心脉而发病。很多中医冠心病研究者立论于“阳微阴弦”病机，立法于益气活血为主，调整阴阳、化痰理气为辅的治则，与现代医学认为冠心病因动脉粥样硬化而致心肌缺血缺氧，进而造成心功能减退的病理生理特点相吻合。陈可冀院士在临证治疗冠心病时特别强调，“瘀血的发生贯穿其发病的全过程，活血祛瘀法是治疗冠心病的通则”，奠定了冠心病的基本治疗原则。
但是，在辨证论治UA 时，我们发现在活血祛瘀的基础上，佐以凉血清热，取得了较好的临床效果。那么，UA 作为一种疑难危急症，其核心病机是什么呢？
通过长期临床实践，国医大师周仲瑛教授提出了“瘀热相搏”理论。瘀热相搏证，是指火热毒邪或兼夹痰湿壅于血分，搏血为瘀，以致血热、血瘀两种病理因素互为搏结、相合为患而形成的一种病机、病证。其病因为火热毒邪；病位深在营血、脉络；病理变化为瘀热搏结，脏腑受损。其致病范围广，多属急难重症，常常是疾病发展过程中某一阶段的主要病机。
UA 的病理基础是易损斑块，起病急骤，但其致病过程是长期循序渐进的过程。随着人们生活方式的改变和疾病谱的变化，高血压、糖尿病、高脂血症等疾病使体内痰浊之邪蓄积蕴结，痰浊停滞日久，必致血瘀。曹仁伯在《继志堂医案?痹气门》中明确提出：“胸痛彻背，是名胸痹……此痛不唯痰浊，且有瘀血，交阻膈间”。痰浊、瘀血等代谢产物堆积，引起血管内皮细胞损伤和灶状脱落，血管壁通透性升高，痰瘀互结进入内膜，加上管壁胶原纤维化，血管腔增厚、变硬，形成斑块（稳定型心绞痛）。某些特殊因素如劳累、情绪激动、饱食、抽烟、酗酒等情况下诱发热邪（炎症反应）。清代医家顾松园认为“烟为辛热之魁”，《灵枢?卫气失常》曰“膏者多气，多气者热”，《灵枢?痈疽》曰：“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热”。邪热蕴营血，煎熬熏蒸，致血液稠浊，血涩不畅，加重血瘀（形成血栓）；血瘀蕴积化热，致血热愈炽，两者互为因果，瘀热相搏于血分，易损斑块破裂，发为“心痛”（不稳定型心绞痛），甚至“真心痛”（急性心肌梗死）。
由此可见，痰瘀互结是形成易损斑块的物质基础，瘀热相搏是发病关键。瘀热相搏产生炎症反应，使易损斑块破裂，血栓形成，最终导致不稳定型心绞痛。
三、不稳定型心绞痛瘀热相搏证的基础及临床初步研究
基于UA 瘀热相搏的基本病机，结合多年的临床实践，我院创立了专科特色制剂“抗栓Ⅰ号”（苏木、红花、水蛭等）、“芦黄颗粒”（漏芦、黄精、姜黄、红花、虎杖、何首乌等），具有养阴清热、活血解毒的功能。以往临床实践表明，该药有一定的改善临床症状及有关实验室指标的作用。为进一步探索“抗栓Ⅰ号”、“芦黄颗粒”抗动脉粥样硬化的机制，我们进行了基础、临床的初步研究，对“抗栓Ⅰ号”、“芦黄颗粒”治疗UA 的有效性、安全性和对动脉粥样硬化、炎性因子的干预作了初步评价。刘春玲等研究“芦黄颗粒”对实验性动脉粥样硬化家兔血脂和超氧化物歧化酶（SOD）、过氧化脂质产物丙二醛（MDA）、NO、ET‐1、C‐反应蛋白（CRP）、白介素‐6（IL‐6）的影响，发现“芦黄颗粒”能降低实验性动脉粥样硬化家兔的胆固醇、低密度脂蛋白；升高NO、降低ET‐1；并能降低CRP、IL‐6 水平，但对SOD、MDA 无影响，因此推论“芦黄颗粒”可能通过降脂、保护内皮功能、抑制炎性因子的表达等环节发挥抗动脉粥样硬化的作用，而不是通过抗脂质过氧化途径完成的。史海波等［12］、赵惠等［13］研究“抗栓Ⅰ号”对UA 血小板活化的影响，结果显示“抗栓Ⅰ号”在症状缓解、心电图、血液流变学、GMP‐140、P 选择素、D‐二聚体（D‐D）等指标改善上临床疗效可靠。
四、不稳定型心绞痛的中西医结合治疗对策
通过以上论述，我们认为UA 的病机核心当为瘀热相搏，多发生于热郁血分、久病入络阶段。我们在《2011年ACCF／AHA 不稳定性心绞痛和NSTEMI 指南建议》的治疗原则的基础上，参照国医大师周仲瑛教授《瘀热相搏证中医辨治指南》拟定了UA 瘀热相搏证的中医治疗对策，以供参考。
不稳定型心绞痛中医瘀热相搏证的诊断及治疗原则
（一）主要临床表现
①胸痛彻背、缩窄性疼痛，着而不移，痛如火灼，或如针刺。②胸闷。③心悸。④或伴口干苦，发热（以烘热、潮热、烦热、低热、手足心热等为主），便秘。⑤面色红赤或暗红。⑥舌质深红、暗红或红紫，舌体或舌边可见瘀点或瘀斑，或全舌瘀紫；舌下静脉粗张迂曲，青筋暴突；舌苔黄或焦黄。⑦脉细数、沉涩、沉实，或见促、结、代。
临床所见，以上诸症不必悉具，只要准确把握特征性症状或体征之一二，结合相关舌、脉即可识辨。
（二）实验室参考指标
心肌肌钙蛋白T（cTnT）；心肌肌钙蛋白I（cTnI）；肌酸激酶同工酶（CK‐MB）；血液流变学；凝血相关指标，包括凝血四项、纤溶酶活性、血小板活化因子、凝血酶等；超敏C‐反应蛋白（hs‐CRP）；白介素（IL）；肿瘤坏死因子（TNF‐α）；核因子（NF‐κB）；热休克蛋白‐70（HSP‐70）；细胞间黏附分子等。
（三）辨证要点
UA 的核心病机是瘀热相搏，且多兼夹痰浊，在辨证时应注意瘀重于热，热重于瘀，抑或瘀热并重，随证化裁。
（四）治法
1﹒基本治法 瘀热相搏是病变过程中存在的病机特征，针对这一基本病机特点，可采用凉血化瘀法治疗。通过凉血，可清解血分的火热，使其不致煎熬津血而成瘀；通过散瘀，可使热毒失去依附，不能与瘀血胶结而难解难清。凉血与化瘀联用，可清血分之热，散血中之瘀，解血分之毒，止妄行之血。
2﹒基本方药 方选江苏省中医院专科特色制剂“抗栓Ⅰ号”、“芦黄颗粒”加减，常用主药有苏木、红花、水蛭、漏芦、黄精、姜黄、虎杖、何首乌等。
3﹒随证化裁 热重于瘀者，加紫草、大青叶，清热凉血解毒；瘀重于热者，加三七、炙水蛭，活血化瘀；瘀热酿痰者，加天花粉、知母、胆南星，清化痰热；瘀热伤阴者，加玄参、石斛，滋阴生津；气阴两伤者，加西洋参、麦冬，益气养阴；气滞明显者，加檀香、徐长卿，理气行气；瘀热阻窍者，加冰片、丹参、石菖蒲、郁金，开窍醒神。
五、小结与展望
20 世纪80年代以来，以国医大师周仲瑛教授领衔的课题组先后对流行性出血热、急性肾衰竭、高血压性脑出血、出血性疾病、重症肝炎、慢性乙肝等进行了专题研究，揭示了“瘀热”病机在内科疑难病发病中的普遍性和特殊性。本文结合临床实践，将“瘀热相搏”理论运用于不稳定型心绞痛治疗，初步提出不稳定型心绞痛的发病机制是易损斑块，其病机核心是瘀热相搏，治疗关键是稳定斑块，基本治则以凉血清热、化瘀解毒为主，随证化裁，并初步建立中西
医结合不稳定型心绞痛的临床诊疗规范，为不稳定型心绞痛的临床治疗提供了参考依据。
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好病例.学习了.
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