TAVI术后服用阿司匹林，加或不加氯吡格雷差别大吗？NEJM和你侃侃！

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经导管主动脉瓣置入术(TAVI)是治疗症状性重度主动脉瓣狭窄的有效方法。对于没有长期抗凝指征的患者，单药与双药抗血小板治疗对经导管主动脉瓣植入术（TAVI）后出血和血栓栓塞事件的影响尚未得到很好的研究。近日，《NEJM》上发表了一篇研究中讨论了在接受TAVI治疗但没有确定的长期口服抗凝适应症的患者中比较了单独使用阿司匹林和阿司匹林+氯吡格雷的结果。

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研究纳入了690名患者正在接受TAVI且没有长期抗凝指征的患者，以1：1的比例分别接受阿司匹林单独治疗或阿司匹林+氯吡格雷治疗3个月。两个主要终点均为微出血、大出血、危及生命或致残性出血和12个月内的非手术相关出血。大部分TAVI穿刺点的出血被算作与手术无关。两个次要终点是1年后心血管原因、非手术相关出血、中风或心肌梗死死亡的综合结果和心血管原因、缺血性卒中或心肌梗死死亡的综合结果。研究共有331名患者被分配为单独接受阿司匹林治疗，334名患者被分配为接受阿司匹林+氯吡格雷治疗。单用阿司匹林50例(15.1%)，阿司匹林+氯吡格雷89例(26.6%)。非手术相关出血50例(15.1%)，83例(24.9%)。共有44名患者(13.3%)和32名患者(9.6%)在试验期间接受口服抗凝治疗。

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研究结果显示，12个月时，单用阿司匹林的50例患者(15.1%)和阿司匹林加氯吡格雷的89例患者(26.6%)均有不同程度的出血。发生非手术相关出血的患者分别为50例(15.1%)和83例(24.9%)。50名单独服用阿司匹林的患者中有29名(58.0%)和89名接受阿司匹林加氯吡格雷的患者中有48名(53.9%)有出血现象。在单独接受阿司匹林的患者中没有观察到与手术相关的严重出血，而在接受阿司匹林和氯吡格雷联合治疗的患者中发生了6例(1.8%)。

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同时发现，76名患者(23.0%)单独服用阿司匹林，104名患者(31.1%)接受阿司匹林+氯吡格雷治疗，发生了出血、心血管原因死亡、非手术相关出血、任何原因引起的中风或心肌梗死。在接受阿司匹林单独治疗的32名患者(9.7%)和接受阿司匹林+氯吡格雷治疗的33名患者(9.9%)中，发生了血栓溶栓事件，包括心血管原因、缺血性中风或心肌梗死的死亡。并且，单用阿司匹林19例(5.7%)和服用阿司匹林+氯吡格雷相比，分别为致残6例(1.8%)和5例(1.5%)。1例服用阿司匹林+氯吡格雷的患者发生脑出血，单用阿司匹林组无脑出血发生。阿司匹林组有3名患者(0.9%)和阿司匹林-氯吡格雷组有1名患者(0.3%)出现有症状的临床主动脉瓣血栓形成，且瓣膜梯度增大(>10 mmHg)者分别为10例(3.0%)和11例(3.3%)。结果表明，在血栓栓塞事件中，单用阿司匹林组与联合用药组相比，并不优于联合治疗组。

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在这个TAVI试验中，在接受阿司匹林治疗3个月的患者中，1年后发生全部出血和非手术相关出血的发生率均低于接受阿司匹林+氯吡格雷治疗的患者。其中，在接受阿司匹林+氯吡格雷的患者中观察到严重手术相关出血的发生率很低(1.8%)。在出血或血栓栓塞事件包括心血管原因、中风、心肌梗死或非手术相关出血中，单用阿司匹林优于阿司匹林+氯吡格雷。对于没有长期口服抗凝适应症的患者，建议在TAVI术后3-6个月内在阿司匹林的基础上加用氯吡格雷。

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总而言之，在3个月时，单独使用阿司匹林的出血率低于阿司匹林加氯吡格雷的出血率。在接受TAVI治疗的患者中，在随访1年时，与阿司匹林加氯吡格雷相比，单用阿司匹林的出血发生率和出血或血栓栓塞事件的发生率都较低。对于血栓栓塞事件，包括心血管原因、缺血性中风或心肌梗死的死亡，单用阿司匹林组与阿司匹林加氯吡格雷不相上下。因此，研究建议3月内推荐单独使用阿司匹林，3-6月推荐阿司匹林+氯吡格雷联用。

参考文献：

Brouwer Jorn,Nijenhuis Vincent J,Delewi Ronak et al. Aspirin with or without Clopidogrel after Transcatheter Aortic-Valve Implantation.[J] .N Engl J Med, 2020, 383: 1447-1457.DOI: 10.1056/NEJMoa2017815