导语：看看病毒可以追多远？
Aljazeera
在新冠疫情爆发初期，武汉迅速封城，全国范围采取隔离措施，最终国内疫情控制获得全面胜利，充分证明了保持社交距离是控制新冠疫情发展的重要举措，尽管目前全国范围内全面复工、复学，但疫情防控的红线仍在，那在目前的疫情形势下，很多场合已经没有严格戴好口罩的防护要求，我们究竟应该保持多远的距离是安全的呢，2m够吗？不同场合的安全距离一样吗？提出保持2m以上的社交距离以减少SARS-CoV-2病毒传播是基于早期的相关研究，19世纪起就有学者研究说话或咳嗽、打喷嚏时的飞沫传播，在当时研究者们认为病毒的传播是分为飞沫与空气传播的二元传播途径。1897年研究者Flugge根据观察采样含有病原体的飞沫距离，提出了1-2m的安全距离。在1942年，就有研究者通过采集人们打喷嚏、咳嗽或说话时的特写静止图像，记录下了飞沫排放的视觉图像。打喷嚏时的短距离快速静止成像
TurnerCE, Jennison MW, Edgerton HE. Public health applications of high-speedphotography. Am J Pub Health 1941 Apr:319-24.
同样的，1948年的一项关于溶血性链球菌传播的研究发现，在48名病菌携带者中，65%的人产生的是较大的、快速下降的飞沫，其中不到10%的携带者飞沫传播到了5.5英尺（1.7m）远的地方。2020年2月，世界卫生组织（WHO）发布了指南针对接触COVID-19疑似患者的医护人员采取接触和飞沫预防措施，其中飞沫预防措施包括建议与感染患者保持1m以上的空间距离，认为大飞沫最多只能水平传播到1m，并认为大飞沫的传播距离不超过2m。美国疾病控制和预防中心（CDC）发布的最初指南则推荐了一种更为谨慎的方法，其中包括患者使用口罩（源头控制）和高危人群的空气传播预防措施。https://academic.oup.com/jid/advance-article/doi/10.1093/infdis/jiaa189/5820886
DOI: 10.1093/infdis/jiaa189
然而，今年4月份发表在《传染性疾病杂志》（The Journal of Infectious Diseases）的一项名为“Airborne or Droplet Precautions for Health Workers Treating Coronavirus Disease 2019?”的系统性回顾中，发现在10项关于SARS-CoV-2飞沫水平传播距离的研究中，其中有8项研究显示飞沫传播距离＞2m，在某些情况下甚至可达8m。其研究结果表明，SARS-CoV-2可以通过咳嗽或打喷嚏在空气中传播超过2m。同时在近年相关的其他病毒大爆发（如SARS-CoV-1、MERS-CoV和禽流感等）中，多项研究报告怀疑飞沫传播距离超过2m。![]()
飞沫的大小可决定其传播的距离。根据Wells在1955年关于飞沫与疾病传播关系的研究结果，排出的大飞沫在空气中下降的速度比蒸发的速度快，会落在1-2m的范围内。而小飞沫（后来称为气溶胶或空气传播的飞沫），通常肉眼看不见，蒸发的速度比下降的速度快。在没有气流的情况下，它们不会移动得很远，只能停留在源头附近。有了气流，它们可以沿着更远的距离扩散。因此，在研究飞沫传播距离的影响因素中，呼出的空气和环境气流等环境因素也极为重要。在没有气流的情况下，最大的飞沫会传播到最远距离为1-2m，而小飞沫会遇到阻力，并停留在源头附近。如果考虑到呼出的气流，小飞沫可以在空中传播至2m以上，大的飞沫则可以到达更远的距离。呼气、唱歌、咳嗽和打喷嚏都会产生含有呼吸道飞沫的温暖、潮湿、高动量的呼出气体云。这使飞沫的移动速度比正常静止状态下的背景空气通风流更快，并能在几秒钟内将其范围扩大到7-8m，显然这些活动造成的气流增加了飞沫在呼出的空气中所达到的距离。但同时，呼吸道飞沫往往在通风良好的室外环境中更快地被稀释，从而降低了传播风险。由北海道大学医学院、东北大学医学院、日本国家传染病研究等联合研究并发表在med-Rxiv的一份预印本报告称，室内环境的传播风险比室外高18.7倍（95%CI：6.0，57.9）。除了平均通风率和空气变化，室内环境的气流模式也对飞沫传播有重要影响作用。此前有新闻报道，在国内广州一家餐厅爆发的病例报告中，3个不同家庭在邻桌就餐，其中10人在1小时的就餐时间内受到感染，感染距离达4.6m，且没有直接的身体接触，传播模式与短暂的室内局部通风气流模式一致。此前研究中，很少有研究探讨气流模式如何影响病毒传播，大多数研究只报告室内平均通风率，忽视空间内局部气流的变化，因此研究的风险模型过于简单化。在室内环境中，需要考虑到的因素还应包括空调、通风系统或位置、空间的占有率、空气再循环和过滤等。![]()
doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m32238月25日发表在《英国医学杂志》（BMJ）的“Two metres or one: what is the evidence for physical distancing in covid-19？”研究中提供了一个指南，说明传播风险如何随环境、室内外空间环境、接触时间和是否戴口罩而变化。这些估计适用于群体都没有症状的情况。在高风险的情况下（通风不良、人流量大、接触时间长、不戴口罩的室内环境），应考虑保持社交距离超过2m，并尽量减少停留时间。在相对低风险的情况下（通风较好、人流稀疏、开放性室外环境），不太严格的距离是足够的。当然，有症状的人在任何情况下都应自我隔离，其往往有较高的病毒负荷和更频繁的剧烈呼吸呼气。 ![]()
在不同的环境下，不同的暴露时间、通风和拥挤程度下，无症状者传播SARS-CoV-2的风险（忽略易感性和病毒脱落率的变化）
研究中提到，单一的社交距离阈值，如目前的2m规则，将复杂的传播风险过于简单化，而这种风险是多因素造成的。在考虑安全的社交距离时，需要考虑其他重要因素包括宿主病毒量、接触时间、受感染者人数、室内与室外环境、空气流通、个人防护装备(包括口罩)的佩戴、清洁措施的有效性和类型、个人对感染的易感性，以及将空气中的颗粒物以呼出的气体云形式投射到更远距离的活动，如唱歌、咳嗽或深呼吸。
相对于那些出现相关症状的人群，更多的传播风险来自未知的无症状感染者。8月24日美国疾病控制和预防中心(CDC)发布了最新版新冠病毒检测指南，其中排除了没有出现新冠症状的人，即使是最近接触过该病毒的人群。专家们对这一修改提出质疑，指出很多病例在症状出现之前被认为是最具传染性的时候，在短暂的窗口期中识别并避免传播感染的是非常重要的。专家表示，排除了无症状者的病毒检测可能会延误关键的治疗，同时掩盖新冠病毒在社区的真实传播。在美国的大部分地区病例数量仍然持续升高，虽然他们已经在最近几周，从月前平均每天超过66000个新增病例下降到平均每天约43000个。许多在初夏时看到最大爆发的州现在报告说有持续进展，包括亚利桑那州和佛罗里达州。但中西部的部分地区，以及夏威夷和美国的一些地区，新病例仍在增加。![]()
reuters
日前，香港报告了全球首个新冠病毒重复感染病例，比利时与荷兰也随后报道了重复感染新冠病毒病例，引发人们对新冠疫情复发的担忧。香港大学的临床微生物学家认为群体免疫不可能消除SARS-CoV-2的传播，其次，疫苗也可能无法针对COVID-19提供终身保护。上海华山医院感染科主任、新冠肺炎专家组组长张文宏表示，稍早国内外也多有复阳报告，但多数认为属于无传染性的核酸残留，未发现有明显的传播证据。他认为，此次港大证实的“再感染”还需要进一步的研究证据，包括病毒培养，需要证实是属于核酸阳性，还是活病毒，同时彻底比较两次感染病毒的核酸全序列。张文宏表示，目前外界对此还不需要过于紧张，毕竟历史上常见的其他冠状病毒，如感冒就由普通的冠状病毒引起，感染后免疫时间都远远超过4个月。中国工程院院士钟南山8月27日也指出，目前出现的新冠病毒二次感染的病例从医学理论和各方面看是一个很个别的现象，不必过于担心。在当前国内新冠疫情缓和的情况下，很多人已经摘下口罩，不论是预防新冠的传播或以后可能随时面临的其他传染性疾病，我们无法依赖群体免疫以抵御病毒，也很难期待疫苗可以提供终身保护。我们能做的最好的保护措施，就是保持社交距离与其他减少传播风险的战略相结合，包括手卫生、定期清洁消毒、室内空间和流通通道管理等，当然最佳的就是戴上口罩，这样即使近距离接触也无负担！![]()
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