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| 下面的问题是针对您症状等情况进行调查，针对每一个问题选择您认为最合适的答案。为了保证问卷的有效性，请不要有漏项，谢谢合作 |
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| 1.总体而言，您认为您的健康状况是： |
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| 2.以下问题涉及您平常一天中可能进行的活动。您的健康状况现在是否限制您进行这些活动？如果有，限制程度有多大？ |
| a. 中等强度的活动，比如搬桌子、推吸尘器、打保龄球或打高尔夫球？ |
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| b.爬几层楼梯？ |
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| 3. 在过去 4 周内，您是否因身体健康状况而在工作或其他日常活动中遇到以下任何问题？ |
| a. 完成的比你希望的要少 |
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| b. 工作或其他活动种类受到限制 |
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| 4.在过去 4 周内，您是否因为情绪问题（例如感觉沮丧或焦虑）而在工作或其他日常活动中遇到以下任何问题？ |
| a. 完成的比你期望的要少 |
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| b. 没有像平常一样认真地做工作或其他活动 |
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| 5.在过去 4 周内，疼痛对您正常工作（包括外出工作和家务）的影响有多大？ |
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| 这些问题是关于您过去 4 周的感受和情况。对于每个问题，请给出最接近您感受的一个答案。 |
| Q6a. 过去 4 周内，您有多少时间感到平静安宁？ |
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| Q6b. 过去 4 周内，您的精力充沛的时间有多少？ |
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| Q6c. 过去 4 周内，您有多少时间感到心情低落和忧郁？ |
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| 7. 在过去 4 周内，您的身体健康或情绪问题在多大程度上影响了您的社交活动（如拜访朋友、亲戚等）？ |
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| 现在，我们想问您一些关于您的健康状况可能发生了哪些变化的问题。 |
| 8.与一年前相比，您如何评价现在的身体健康状况？ |
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| 9.与一年前相比，您现在的整体身体健康状况如何？您现在的情绪问题（如焦虑、抑郁或烦躁）如何？ |
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| 生理健康得分: |
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| 心理健康得分: |
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| 总得分: |
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| 各条目得分: |
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注：
1. 退伍军人兰德 12 项健康调查 (VR-12) 是基于退伍军人兰德 36 项健康调查 (VR-36) 开发的，后者是基于 MOS 兰德 SF-36 1.0 版开发的。它旨在通过减少问题数量来复制 VR-36 的大部分行为。
2.
VR-12 的结果总结为两个分数 - 心理成分分数 (MCS) 和身体成分分数 (PCS)。分数可以报告为 Z 分数（与人口平均值的差异，以标准差衡量）。美国人口平均 PCS 和 MCS 均为 50 分。美国人口标准差为 10 分。因此，高于或低于 50 分的每 10 分增量都对应于偏离人口平均值的一个标准差。
3.
VR-12 属于公共领域，使用无需付费。分数开发人员要求对其使用表示认可，正如他们在其网站上概述的那样。随后对 VR-12 评分进行了更新，使评分与最近的美国人口统计数据保持一致。此更新后的评分可从评分开发者处获得。尽管 VR-12 的不同评分系统之间的评分差异可能很小，但临床医生和研究人员应注意他们使用的 VR-12 版本。
4.VR-12的因子如下图：
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参考文献：
Selim AJ, Rogers W, Fleishman JA, et al. Updated US population standard for the Veterans RAND 12-Item Health Survey (VR-12). Qual Life Res. 2009;18(1):43–52
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