| 为了提高反应速度，西雅图心绞痛量表简短，自己独立回答，要求在5min内完成。请您如实填写您的信息及感觉，方便我们进行个性健康指导及效果评价。
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| 1.过去4周内，由于胸痛、胸部紧缩感和心绞痛所致下列各项受限程度 |
| 1a 自行穿衣 |
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| 1b 室内散步 |
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| 1c 淋浴 |
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| 1d 爬小山或上楼梯（三层、不停） |
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| 1e 提起或移动重物 |
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| 1f 慢跑（1km） |
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| 1g 户外活动或提携杂物 |
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| 1h 轻快行走一段路（1km） |
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| 1i 剧烈运动（如游泳和打网球） |
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| 2.与4周前比较，作最大强度的活动时，胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的发作情况 |
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| 3.过去4周内，胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的平均发作次数 |
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| 4.过去4周内，胸痛、胸部紧榨感和心绞痛服用硝基药物(如硝酸甘油)平均次数 |
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| 5.因胸痛、胸部紧榨感和心绞痛遵守医嘱服药带来的烦恼 |
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| 6.对治疗胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的各种措施的满意程度 |
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| 7.对医生就胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的解释满意程度 |
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| 8.总的来说，对目前胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的治疗满意程度 |
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| 9.过去4周内，胸痛、胸部紧榨感和心绞痛影响生活乐趣的程度 |
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| 10.在您的未来生活中如果还有胸痛、胸部紧榨感和心绞痛，您会感觉怎样 |
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| 11.对心脏病发作和突然死亡的担心程度 |
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| 躯体活动受限程度得分: |
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| 心绞痛稳定状态得分: |
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| 心绞痛发作情况得分: |
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| 治疗满意程度得分: |
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| 疾病认知程度得分: |
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