| 在过去的4星期中，和您髋关节相关的12个问题（请在每个题目后面的5个选项前选一个打钩）。如果您是双侧髋关节都有问题，请您先填写右髋关节的情况调查表，然后再填写一张左侧髋关节情况的调查表，需要填写两次，每次得分都要分别记录下来。
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| 1.平时髋关节疼痛程度？ |
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| 2.您有没有由于您的髋关节而感到在洗澡和擦干全身的时候有困难？ |
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| 3.您在上下小轿车或使用公共交通工具的时候有没有因为您的髋关节问题而感到困难？ |
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| 4.在您的髋关节变得疼痛严重之前您能走多长时间？（使用拐杖或不适用拐杖均可） |
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| 5.坐在桌边吃过饭后，当您站起来的时候由于您的髋关节问题您感觉到您的髋关节有多疼痛？ |
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| 6.由于您的髋关节问题，当您行走的时候，您会走路瘸么？ |
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| 7.您能够跪下，然后再站起来么？ |
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| 8.晚上在睡觉时您还会感觉到您的髋关节疼痛？ |
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| 9.来自您髋关节的疼痛对您的您的日常工作/家务工作造成了多大的影响？ |
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| 10.您是否感觉到您的髋关节可能会突然出现打软腿现象或差点要摔倒的现象？ |
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| 11.您能够自己出去购物购买家庭日常生活用品么？ |
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| 12.您下楼梯的困难程度？ |
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| 评分 |
分 |
还算可以，因为右边没置换所以有点瘸
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