| 请回答以下有关您过去三个月内所有头痛的相关问题。将答案填写于每个 问题旁的空格内。假如您过去三个月没有从事该项活动 ，请填写0。 |
| 1.过去三个月中，您有多少___天因为头痛而无法上班或上课? |
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| 2.过去三个 月中，您有____天因为头痛而造成工作或学习 的效率 减少一半或一半以上（不要将第1题无法上班或上课的天数算在内）? |
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| 3.过去三个月中，您有____天因为头痛而无法做家务? |
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| 4.过去三个 月中，您有_____天因为头痛而做家务 的效率 减少一半或一半以上?（不要将第3题无法作家务的天数算在内）? |
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| 5.过去三个 月中，您有_____天因为头痛而没有办法参加家庭、 社会或休闲活动? 天 |
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| 6.过去三个月中，您有____天曾经有过任何的头痛（如果头痛超过一天时，按一天计算)? |
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| 7.以 0 至 10 表示头痛的程度（0=完全不痛，10= 痛到极限），平均而言，您的头痛达到什么程度? |
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| 总得分: |
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| 风险分级: |
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| 失能状态: |
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| 3个月合计头痛次数: |
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| 头痛程度: |
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参考文献
Bigal ME, Rapoport AM, Lipton RB, Tepper SJ, Sheftell FD. Assessment of migraine disability using the migraine disability assessment (MIDAS) questionnaire: a comparison of chronic migraine with episodic migraine. Headache 2003; 43: 336–342
Stewart WF, Lipton RB, Dowson AJ, Sawyer J. Development and testing of the Migraine Disability Assessment (MIDAS) Questionnaire to assess headache-related disability. Neurology 2001; 56: 20–28
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