本评分用于患者对自身状况进行自主评分,比较全面,可靠 |
直立不耐受 |
1.过去一年里,你从坐位或卧位站起来时,是否有过昏倒、头晕、“呆头笨脑”或者思索困难? |
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2.站起时,上述感觉或症状多常出现? |
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3.你如何评价这些感觉或症状的严重程度 |
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4.过去一年里,你经历的这些感觉或症状 |
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血管舒缩 |
5.过去一年,你是否注意过你 皮肤颜色变化,比如变红,变白或变紫? |
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6.你身体的哪些部位发生了颜色的变化?(填所有适合的答案) |
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7.你皮肤颜色的这些变化 |
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分泌活动 |
8.过去5年里,你全身总体出汗方面是否有什么变化? |
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9.你觉得 眼睛 太干燥了吗? |
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10. 你觉得口太干了吗? |
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11.眼干或口干中,你持续最长时间的症状里,这症状: |
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胃肠道 |
12.过去一年里,吃饭时你是否注意到 多快 就饱了? |
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13.过去一年里,饭后你是否感觉 过饱或持续饱感(胀感)? |
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14.过去一年里,你饭后可呕吐过 ? |
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15.过去一年里,你是否有过 腹部 绞痛或嵌顿痛 ? |
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16.过去一年里,你有过腹泻 吗? |
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17.腹泻症状发生的频率? |
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18.这些腹泻发作多严重 ? |
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19.你的腹泻发作 变得 : |
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20.过去一年里,你是否 便秘 过? |
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21.便秘症状发生频率? |
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22.这些便秘发作多严重 ? |
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23.你的便秘发作 变得 : |
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膀胱 |
24.过去一年里,你是否有过 尿漏或膀胱机能失控 ? |
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25.过去一年里,你是否有过 排尿困难 ? |
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26.过去一年里,你完全排空膀胱 是否有过困难? |
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瞳孔运动 |
27.过去一年里,没戴墨镜或色镜时,亮光是否刺眼? |
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28.这种对亮光的敏感性有多厉害? |
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29.过去一年里,你眼睛 聚焦 有过困难吗? ? |
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30.这聚焦困难有 多严重 ? |
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31. 这最烦人的眼部症状(如亮光刺眼或聚焦困难)变得: |
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直立不耐受得分 |
分 |
血管舒缩得分 |
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分泌活动得分 |
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胃肠道得分 |
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膀胱得分 |
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瞳孔得分 |
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总分 |
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