从2019ESC指南看CCS抗栓方案解读｜CCIF2020

2019年8月31日，2019版ESC和EAC血脂管理指南正式发布于European Heart Journal杂志，该指南在2016年指南的基础上，依据近3年来新的研究结果进行了第一次更新。2019版ESC指南重点内容涉及稳定性冠脉疾病（CAD）的慢性冠脉综合征（CCS），主要建议内容涉及CCS的基本检查，诊断，危险评估和临床治疗等。

在4月24日CCIF2020大会的 “血栓论坛”专场中（大会官网 ：http://www.ccif.org.cn/），来自中山大学附属第一医院心血管内科的董吁钢教授基于新版指南，为我们详细介绍了“从2019ESC指南看CCS抗栓方案解读”。

董吁钢

主任医师 教授

中山大学附属第一医院

心血管内科

简介

卫健委辅助循环重点实验室主任 中华医学会心脏起搏和电生理学会委员兼抗心律失常药物学组副组长 中华医学会心血管病分会代谢性心血管疾病学组副组长 中国生物医学工程学会体外反博分会候任主任委员 中国医师协会心内科医师分会常务委员 广东省医师协会心内科医师分会主任委员 广东省医学会心血管病分会副主任委员兼高血压学组组长 广东省医学会起搏和电生理分会常委兼抗心率失常药物和心电图学组组长 中华心力衰竭和心肌病杂志副总编，中华心血管病杂志编委，中华心律失常杂志编委,中山大学学报医学版编委，中国介入性心脏病杂志编委，临床心血管病杂志编委，岭南心血管病杂志编委。

2019年ESC指南提出全新概念的CCS，指出冠状动脉粥样硬化是一个慢性、进展性的动态过程，并强调了充分对患者进行管理，将风险降至较低水平可以为患者带来更好的预后。

CCS包括六大类型患者：

l 伴稳定性心绞痛症状和/或呼吸困难的疑似CAD患者

l 新发心力衰竭或左心室功能障碍的疑似CAD患者

l ACS 1年内无症状或症状稳定的患者或近期血运重建患者

l 初次诊断或血运重建后1年以上的无症状和有症状患者

l 心绞痛和疑似血管痉挛或微血管病变的患者

l 筛查时发现的无症状CAD患者

虽然这些情况都被归类为CCS，但涉及的未来心血管事件（如死亡或MI）风险不同，并且风险可能随时间而改变。那么如何实现CCS的临床管理目标呢？董教授指出，要从四个方面采取管理措施：危险因素最佳控制，生活方式改变，适当的二级预防治疗（阿司匹林、他汀类和ACEI）以及适当的血运重建。临床上充分采取这些管理措施可将风险降至较低水平。

而在患者的管理中，阿司匹林的应用是CCS患者抗栓方案中的重要一环。

那么，阿司匹林在CCS患者中应该如何应用呢？阿司匹林是CCS抗血小板治疗的基石，其他抗血小板药物仅作为阿司匹林不耐受时的替代治疗：

而对于PCI后患者，应在阿司匹林基础上联用氯吡格雷治疗：

对于有中高危缺血患者，应在阿司匹林基础上联合第二种抗栓药物：

对于在临床上合并不同疾病的患者，除阿司匹林外可使用相应治疗来降低残余风险：

阿司匹林最常见的副作用就是消化道溃疡及出血，发生消化道出血的患者常存在一些高危因素如：高龄（＞70岁），同时服用可能增加出血风险的药物，存在消化性溃疡病史、出血病史等，临床上应利用这些危险因素对高危病人进行筛查和防治，大部分消化道出血是可以通过筛查和防治提前避免的。尤其是加用质子泵抑制剂可降低消化道出血的发生率。

董教授指出，在一项对阿司匹林一级预防获益风险评估的文献中提到，抗血小板治疗应认识到缺血事件不可逆，而出血事件大多是可逆的，作为获益期明确的二级预防患者，更应该重视抗血小板治疗带来的获益，不能因可防可控而停药。

在服用阿司匹林产生胃肠道不适时，也可以采取以下措施：

l 检查服用剂型、剂量、方法等是否合适

l 配合良好的饮食习惯

l 纠正损伤因素：HP感染、吸烟、饮酒、心态及药物等

l 适当的药物对症处理

l 换药或者停药

总之，阿司匹林作为CCS患者抗栓治疗方案中不可或缺的药物，可以为患者疾病的管理和治疗带来获益，应在评估出血高危风险因素的基础上，根据不同的CCS患者给出相应的治疗方案。