肩关节的疼痛综合征

临床综合征

肩关节容易因各种关节软骨损害而发生关节炎。其中骨性关节炎是导致肩部疼痛和功能失常的最常见原因，这种关节炎在轻度创伤下即可发生，也可能在反复的微创伤之后发生。

大部分患有肩关节炎的患者会出现肩部和上肢的疼痛，并且在活动时疼痛会加重。当运动功能逐渐丧失时，睡眠障碍也会变得常见。

体征和症状

大多数患者因为骨性关节炎、肩袖病变或者创伤后关节炎而出现的肩部疼痛位于肩部和上肢周围。

在活动时疼痛会加重，而休息和热敷可使疼痛有一定缓解。这种疼痛为持续性酸痛，有时候能影响睡眠。

部分患者在活动肩关节时感觉到弹响，查体能会捻发音。

除了疼痛之外，肩关节炎的患者通常会因为肩部运动范围减小而出现功能减退，简单的日常活动如梳头、束紧胸罩、将手高举过头等动作都变得困难。

如果肩关节因此长时间不用，可能会发生肌肉萎缩，形成冻结肩。

检查

X线检查对所有肩部疼痛的患者来说都是必要的。

根据患者的临床表现，可能还需要做血液常规检测、红细胞沉降率和抗核抗体等额外的检查。

如果怀疑肩袖撕裂，就需要做肩部MRI检查。

如果有侵犯肩部的转移性肿瘤或是原发性肿瘤，则需要做同位素骨扫描。

鉴别诊断

骨性关节炎是造成肩部疼痛最常见的关节炎，除此之外，类风湿关节炎、创伤后关节炎和肩袖病变也是造成肩部疼痛的常见原因。

关节炎导致肩部疼痛的少见病因包括免疫性疾病、感染、绒毛结节性滑囊炎和莱姆病。

急性感染性关节炎常伴有明显的全身症状（包括发热和乏力），容易识别，诊断需要靠细菌培养，治疗需使用抗菌药物，而不能用注射疗法。

免疫性疾病的临床表现与多发性关节病变相似，但免疫性疾病导致的肩部疼痛对本章讲述的关节内注射技术的反应非常好。

治疗方法

初步治疗肩关节炎相关疼痛和功能失常的方法包括：非甾体抗炎药、环氧化酶-2（COX-2)抑制剂和物理疗法。局部热敷与冷敷也可能会有效果。

如果这些方法均无效，下一阶段合理的治疗方法是关节内注射局麻药和激素。

• 进行肩关节内注射时，患者取平卧位，常规消毒肩部区域。

• 严格遵循无菌原则，将一个含2mL0.25%的布比卡因和40mg甲泼尼龙的注射器接上3.8cm的25G针头。

• 找到肩峰的正中央，在其正中央下方长约2.5cm处确定穿刺点，即为肩部关节腔，小心地进针穿过皮肤和皮下组织，然后穿过关节囊进入关节腔。如果碰到骨头，则需要退针至皮下组织处，然后朝上和更内侧重新进针。

• 进入关节腔后，将注射器内药物缓慢注入，注射时会有微小的阻力，如果阻力太大，则针头可能在韧带或肌腱内，此时应该将针头稍微前进至关节腔内，直到可以顺利注射。

• 注射结束后将针头拔出，并在注射处加压包扎和冷敷。

物理疗法在注射治疗后数日进行，包括局部热疗和活动范围内柔和的运动锻炼。避免剧烈运动，否则将会使症状加重。

并发症和注意事项

如果仔细注意解剖结构，该注射技术是非常安全的。

操作时必须严格遵循无菌原则以防止感染，注射后立刻在注射部位按压，减少形成瘀血和血肿的情况。

该注射疗法的主要并发症是感染，而严格遵循无菌原则将会减少感染的可能性。约25%的患者在肩关节注射后会有短暂的疼痛加重，需要提前告知患者这种情况。

临床要点

在临床上经常能遇到肩关节炎，必须把它和其他引起肩部疼痛的原因区分，比如肩袖撕裂。

关节内注射是治疗肩关节炎疼痛的一种非常有效的方法。

如果同时存在滑囊炎和肌腱炎，需要在更多部位额外局部注射局麻药和激素治疗。普通的镇痛药和非甾体抗炎药或COX-2抑制剂可以和注射技术同时使用。