一女子因长期熬夜致免疫力低下，确诊过敏性紫癜！

8月21日，四川成都。一女子因长期熬夜导致免疫力低下确诊过敏性紫癜。当事人表示，今年32岁了，自己有两三年的时间睡眠都不好，基本上每天都在凌晨一点多左右才睡觉。7月发现自己腿部有斑点且发痒，8月10日又复发后到医院就诊，确诊过敏性紫癜。好在发现及时对身体没有造成太大损伤，主要就是皮肤病的表现，还有食指关节有点疼痛。医生建议多休息，最好静养。希望年轻人不要经常熬夜，身体的劳累是日积月累的。

过敏性紫癜为儿童期最常见的系统性小血管炎，早期被认为是过敏性疾病，随着免疫病理技术的发展，将其定义为 IgA 血管炎，累及肾脏的称为 IgA 血管炎肾炎 ( IgAVN) 或紫癜性肾炎。过敏性紫癜可累及皮肤、关节、胃肠道、肾脏等，部分肾脏受累患者可进展至终末期肾病，影响预后。

病因

目前病因并未完全阐明，目前的研究提示存在以下可能。

1、感染因素

感染呼吸道、消化道感染（细菌、病毒、支原体等）。

2、非感染因素

非感染性因素启动 IgAV 的发展，如药物［如非甾体抗炎药( NSAIDs) 、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 、血管紧张素受体阻滞剂(ARB) ］、疫苗(如流感疫苗或甲型肝炎和乙型肝炎疫苗) 和恶性肿瘤，在这种情况下主要影响成人( 如非小细胞肺癌或前列腺癌) 、食物成分( 谷蛋白) 。

3、遗传易感性 发病具有明显地域和种族特点支持遗 传易感性。研究表明，欧洲人的HLA －DRB1* 01: 03 等位基因和白种人的 HLAB* 41: 02等位基因与 IgAV1 的易感性增加有关。HLA－DRpB1: 03 表型的白种人对 IgAV 发展的保护作用。

发病机制包括机体免疫功能的异常，以及细胞因子、炎症递质和凝血机制的参与，并与基因遗传有关。HSP呈自限性，病程4周左右，但约有1/4患者愈后3～6个月后容易出现复发，其中常见症状之一即肾脏损害，导致过敏性紫癜性肾炎(HSPN)，肾脏损害的程度直接影响着疾病的严重性和预后。

临床表现

1、皮疹

最为常见，典型的紫癜形成前可为荨麻疹或红色丘疹，四肢臀部对称分布，可扩散至躯干面部。

2、关节症状

30%~40%的患儿以关节痛、腹痛起病，可长达14天无皮疹，极易误诊。

3、胃肠道症状

包括腹痛呕吐，偶有大量出血、肠梗阻、肠穿孔等，少见肠系膜血管炎、胰腺炎、胆囊炎。

4、肾脏损害

发生率20%~60%。常有血尿、蛋白尿，可有高血压、肾炎、肾病综合征等。

5、其他表现

生殖系统以睾丸炎常见，神经系统受累占2%，常见头痛、抽搐、瘫痪等，少见肺部病变、肌肉、结膜下出血、腮腺炎、心肌炎等。

诊断标准

主要标准为特异性的皮肤紫癜。次要标准包括腹部疼痛，组织病理学提示 IgA 免疫复合物沉积，关节炎或关节痛以及肾脏累及。这一标准的灵敏度和特异性分别可以达到 100% 和 87%。可疑患者必须满足主要标准与至少 一条次要标准方能诊断为 IgA 血管炎。

目前尚无成人 IgAV 的诊断标准，成人 IgAV 的诊断通常基于儿童的标准，此外还需要注意排除继发性紫癜的可能。

目前尚无特异性的 IgAV 诊断实验室检查，实验室指标常用来鉴别诊断与甄别是否累及其他系统，例如检查血小板计数以排除血小板减少性紫癜的可能。IgAV 的每一项临床症状都不具有特异性，可扪及的紫癜在任一种白细胞破碎性血管炎中都很常见。通过直接免疫荧光在血管壁检测到 IgA 沉积，在和大部分血管炎鉴别时非常重要，但冷球蛋白血症型血管炎也可以出现 IgA 沉积。部分其他疾病可能被误诊为 IgAV，例如感染性心内膜炎。可以通过病史中的危险因素与血培养进行鉴别。

肾脏病变的评估通常被用来预测 IgAV 的预后。当患者出现严重蛋白尿(＞250 mg /mmol 持续 4 周) 或持续中度蛋白尿( 100～250 mg/mmol) 或肾小球滤过率 ＜80 mL/( min·1.73m² ) 时，建议行肾穿刺以明确诊断。针对肾穿刺的结果，IgAVN 目前通常使用国际儿童肾病研究( ISKDC) 制定的 IgAV 肾炎的组织学分类标准、牛津分型等进行评估。

治疗

大部分 IgAV 可自行缓解，治疗主旨为缓解症状。

1、抗感染治疗

急性期呼吸道及胃肠道等感染可适当给予抗感染治疗，注意急性期感染控制后抗感染治疗对HSP并无治疗和预防作用。

3、关节症状治疗

关节痛患儿可使用非甾体类抗炎药止痛治疗。

2、糖皮质激素

当患者出现 IgAVN、睾丸炎、脑血管炎、肺出血、严重消化道出血等情况时，糖皮质激素是公认的一线治疗选择。

常用氢化可的松5～7mg/(kg·d)静滴或泼尼松1～2mg/(kg·d)，分2～3次口服，并逐渐减量。

对于HSPN患者，尽量结合病理分级和临床分型予以个体化治疗。尿检查轻度改变(即轻微蛋白尿、镜下血尿)、肾穿刺活检仅轻微改变或呈局灶性系膜增殖改变者，暂可不需激素治疗，先对症支持治疗，加强随访观察。

而对临床表现为肾病综合征和肾炎综合征、急进性肾炎，病理改变为弥漫性系膜增殖伴局灶或弥漫性新月体形成，或呈膜增殖性肾炎者，则必须应用激素治疗。

但长时间使用激素治疗会带来风险，激素疗程超过10 d 被证实与 IgAV的复发相关。

3、免疫抑制

免疫抑制剂一般在糖皮质激素疗效不佳或重症HSP、急进性肾炎时考虑使用。有专家也认为早期应用免疫抑制剂有助于肾损害组织病理学变化的改善。常用的有环磷酰胺硫唑嘌呤、环孢素、吗替麦考酚酯等。

4、IgA 血管炎性肾炎的治疗

IgAVN 的治疗由多方面的综合治疗组成，包括 RAS 系统阻断、控制血压、控制心血管风险与生活方式指导，例如饮食结构调整、戒烟、体重管理与适当锻炼。

大量高质量证据证实 RAS 系统阻断可以使持续蛋白尿的患者受益，因此无论患者是否在接受激素或免疫抑制治疗，若患者蛋白尿＞0.5 g /d，均应考虑应用血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 或血管紧张素 II 受体阻滞剂( ARB) 以预防或限制继发性肾小球损害。

在支持治疗到位的基础上，如果患者蛋白尿持续 3 个月在 0.75～1 g/d 的水平甚至更高，则应当考虑进行为期 6 个月的糖皮质激素治疗。

在已经确诊发生肾脏损害的病例中，应当尽早开始激素治疗，在重症 IgAVN 中可以在口服激素的基础上结合甲基强的松龙冲击治疗，剂量 10～30 mg/( kg·d) ，最高不超过 1 g，连续使用 3 d。当肾活检出现新月体但 GFR 未下降时不构成急进性 IgAVN，但仍有迟发性肾功能损害的风险，所以在肾脏是否被累及还不明确的病例中，建议长期随访监测肾功能。

在非重症的 IgAVN 中，如果蛋白尿、血尿症状或肾小球滤过率等实验室指标持续异常，则可以考虑使用吗替麦考酚酯(MMF) 、咪唑硫嘌呤、他克莫司、利妥昔单抗等二线治疗方案。SHARE 倡议建议对重症 IgAVN( 定义为肾活检中 ＞ 50% 肾小球出现新月体肾炎表现，肾功能损害 GFR＜30 mL/( min·1.73 m² ) ，或严重蛋白尿＞250 mg/mmol) 采用高剂量糖皮质激素和静脉注射环磷酰胺诱导缓解，低剂量糖皮质激素联合咪唑硫嘌呤或 MMF 作为维持治疗，这一治疗方案尚缺乏临床证据支持，需要结合患者情况谨慎使用。

5、抗凝、扩张血管及改善微循环治疗

HSP急性期往往存在不同程度的高凝状态，多种凝血因子水平异常。对于HSPN患者可加用抗凝药物。常用的药物有双嘧达莫(潘生丁）、肝素、尿激酶等。

6、其他治疗

近年来有学者着眼于肠道菌群的改变，目前已经验证在 IgAV 中存在口腔与肠道菌群组成成分与比例结构的改变，提示微生物治疗也有可能成为辅助治疗的手段之一。

目前有研究正在评估一些可能增强支持治疗效果的药物，如钠-葡萄糖共转运体-2( SGLT2) 抑制剂，斯帕生坦，阿特拉森坦，羟氯喹。

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