改变一生从医思维的病例

刚毕业时，我曾留在温州医学院附属第一医院工作，学校规定刚毕业的医生必须要到各科轮转，类似于现在的规范化培训，那时大家都非常珍惜到各科室轮转学习的机会，天天早上总是提早半小时上班，晚上大多要到八点多离开病房，根本无节假日，但总是觉得非常值得和充实！1984年的初夏，在神经内科轮转期间，遇到了一例让我终身难忘的病例，影响了我从医的一生思维。

患者女性，近五十岁，家在温州瑞安市边远的一个小山村，是村里的妇委会主任，因为癫痫持续状态收住入院。30年过去了，她的身影虽已有点模糊了，但入住的那个床位还记得清清楚楚。

患者的入院诊断是原发性癫痫，癫痫持续状态。癫痫俗称羊癫疯，用专业的话来讲是一种慢性反复发作性短暂脑功能失调综合征，以脑神经元异常放电引起反复痫性发作为特征。用通俗的话来讲，病人突发意识障碍或抽搐，重时有口吐白沫等，其中以癫痫持续状态为最重，若不及时处理常易致残，甚至死亡，应紧急抢救。癫痫持续状态时间越长，造成脑损害的程度越重，致残率越高。

入院后，患者病情反复发作，出现四肢抽搐、意识障碍、两眼向上凝视、口吐白沫，特别让人揪心，病人真的非常痛苦。每次目睹病人的惨状，我自己都有一种快要窒息的感觉。病人一发作，需要马上急救，具体急救方法首先应让病人侧卧位，防止呼吸道窒息，同时要尽快阻止抽搐的发作，其中最重要的药物是安定，标准的方法是5%葡萄糖液250ml加安定80mg，快速静脉滴注；让人稍稍安慰的是患者对这种治疗每次反应不错，都能较快地阻止抽搐的发作，问题是入院后病情总是反复发作，我们总不能二十四小时用安定，虽然想尽一切办法，加了能加的其它药物，一直没能阻止癫痫大发作的发生，一天有时会发生好几次，我们感到很无助，似乎死亡就很快会降临这个患者的身上。

患者有癫痫病史近十年了，在温州医学院附属一院、杭州和上海等多处诊治过，诊断都是癫痫，一直在用苯妥英钠治疗（治疗癫痫大发作药物）。前七八年用药后症状明显减少，只是偶尔发作，最近两年发作又明显增加了，虽想了很多办法，就是没有办法完全阻止症状的反复发作。

刚在介绍过了，患者是一个村的妇委会主任。经过那个年代人一定会记得，那是一个疯狂的年代，全民动员做计划生育，连我这种刚毕业的年轻医生，只要实习时手术好的，也去参加了这场“战斗”。那时的妇委会主任为了做好计划生育工作，可以说没日没夜，特别是到了夜上，挨家挨户地去做工作，常常很迟回家，边远山村又没有电，都是点着油灯或手电筒翻山越岭，来回一走就是二十来里，有月亮的晚上还好，一到阴天或下雨，特别可怕，行走在山间的小路上，远远可听见狗或不知是什么的野兽的可怕叫声，让人心里阵阵发寒（我是在84年春节去了永嘉县昆阳公社，每天晚上一黑就出发，一根扁担，挑着手术器械，爬十多里山路，去做计划生育手术，所以感受特深）。

那年她病情越来越重，那时正好又到了计划生育攻坚战的关键时刻。为了完成计划生育工作任务，只能坚持工作，她基本是每天回家都发作的。大家知道乡下老百姓对这种疾病认识不足，谁得了都会感到很不光彩，甚至认为是前世做了什么坏事，当然在那形势下，作为一位妇女干部，更不能让村里的老乡知道，否则被人骂，计划生育工作会更难做，只能自己默默承受着这一切。1984年春天过后，病人所主持的计划生育工作终于可以暂时告一段落，病人的症状也越来越重，几乎天天晚上发作，记忆力明显下降，计算能力也明显变差，她家里人再次陪她来住院，希望能把她的病情控制好一点。

病人的病情还在反复发作，我们还在不断地忙，我还清楚记得，那天又发作了。我立即给她开了同样的药，5%葡萄糖液250ml加安定80mg，静脉滴注。同时站在病人边上，一边安慰家人，一边观察病情。每当液体输入病人的静脉，病人很快就不抽了，也就是液体输入大概只有20ml左右，效果特别好。当时自己就感到奇怪，只有20ml左右的液体，也就是说患者只用了很少剂量的安定，怎会效果如此神奇？当时虽感到有点奇怪，但也没有特别重视，没有去深究为什么。以后每当发作，就用同样的药，而每每液体输上不久，病人症状就又控制了。这种现象的不断地重复，我逐渐感到非常蹊跷，似乎这种现象在提醒我们医生点什么？似乎还有什么问题没有解决？我就反复在想这个问题，一直想不通，不就给病人这么一点点安定吗，有这么神奇吗？这个现象让自己痛苦了好几天。

终于有一天早上，我突然想到：输入的药物除安定外，还有葡萄糖，难道是血糖的问题？大家知道那时化验血糖是非常不容易的，不像现在马上可以出结果，抽了血就是急诊化验也需要两小时。当患者又一次发作时，在用药前，我立即抽了一个血，急送化验室测血糖，再用上同样的药，结果也是一样，一用上不久，病人的症状就控制了，当时因为工作忙没有再去想这个问题。两个小时后结果出来了，让我们全科人都大吃一惊的是：病人的血糖只有18mg/dl（正常是80~120mg/dl！病人的血糖是非常非常低，这个结果让我们地彻底明白了，十年的“冤案”总于可以平反昭雪了，原来是低血糖惹的祸！这也就可以理解为什么该患者好发于夜里：因为工作忙，到晚上饥饿了，低血糖更容易发生。当时没有CT，只能剖腹探查，术后最后确诊这胰岛素细胞瘤，也就是说胰岛素细胞瘤分泌大量胰岛素，反复造成严重的低血糖，病人就出现四肢抽搐、意识障碍、两眼向上凝视，口吐白沫，从临床表现上要区分是癫痫还是严重低血糖是极其困难。可这个结果来得太晚了，等了十年啊，患者长期反复发作低血糖，脑功能已明显障碍，真让痛心啊！至于为什么开始用苯妥英钠治疗有效呢？事后查了资料发现，苯妥英钠有抑制胰岛素分泌作用。这一切终于都得到了解释！

这例病例的教训是深刻的，但留给我的是三十多年的思索，大家可能会说这种病例的诊断，在当今或许会方便得多，不再会十年才“平反”，重要的是它改变了我的临床思维，这才是最大的收获！所谓的原发性癫痫，就是没有办法查清病因的癫痫，原发性高血压是没有办法查清原因的高血压等等。在以后的三十多年实践中，至少我是不会随便去诊断原发性癫痫的，高血压患者也同样努力去查原因，因为有了这种思维，很多诊断为“原发性”的病人查清了病因，得到了彻底的治疗。第二个改变了我的思维方式就是：不管什么专家或大医院诊断过，有时还是会有问题的，要密切观察病情，要多问诊断有问题吗？只有这样才能少出差错。第三个方面是，观察病情太重要了，中国前辈为什么把医师定名为临床医师，一个不在床边观察病情的医生，一定不是个好医师！