宫外孕频频误诊，哪些医生易中招？

宫外孕是妇产科常见的急腹症之一，若能早期诊断，及时处理，则预后良好。但症状不明显的宫外孕却易被忽视，因诊断延误以致危及生命的病例时有发生。

临床上常见的宫外孕误诊包括误诊为黄体破裂、宫内妊娠先兆流产、早期妊娠、盆腔炎、功能性子宫出血、痛经、月经不调、阑尾炎、胃肠炎等。

据统计，全球范围内的宫外孕误诊率在35％～65％之间，误诊率之高可见一斑。

因此，相关的医护人员一定要对宫外孕误诊的情况给予高度重视。

宫外孕常见的误诊原因

宫外孕误诊原因可以总结为以下两方面：

1.患者自身原因

(1) 谎报病情

案例

患者17岁，阴道不规则出血伴下腹痛，自诉月经来潮，隐瞒停经并否认有性生活史，急诊医生亦未做其他相关检查，考虑为痛经，给予止痛对症处理。

后因腹痛渐加重到妇产科复诊，B超检查示右附件包块，盆腔大量积液，查尿妊娠试验阳性，考虑为异位妊娠，行剖腹探查术证实为右输卵管妊娠破裂。

医生在对患者进行病情询问时，患者有时会出现谎报或者瞒报的现象，这是一种对自身身体健康极不负责任的现象。

患者提供的自身病情对于医生的判断有着极其重要的参考价值，一旦患者在接受询问的过程中出现隐瞒性生活史、人流史以及停经史等情况，医生的判断就会出现偏差。

(2) 对避孕措施认识不足

现代人比较享受性生活带来的快乐，但也忽略了性生活中应该注意的事项。

避孕措施就是一个保证性健康的好方法，可人们对其重视程度远没有达到标准，导致宫外孕的几率增加，使得女性的健康受到严重的威胁。

2 医生的原因

(1) 诊断不认真

案例

患者30岁，初次因停经就诊，未行B超及妇科检查，医生仅凭尿妊娠试验阳性即诊断为早孕而行药物流产；

后因患者出现腹痛、不规则阴道出血、低热、白细胞升高而误诊为盆腔炎，给予抗感染治疗无效；

因腹痛加重及B超提示盆腔包块较大，行剖腹探查，证实为陈旧性宫外孕。

对于诊断来说，询问患者病情是一个必不可少的环节，它有助于医生对患者的病情进行了解，甚至可以直接判断患者的病情。

但医生一旦在问诊过程中出现了不认真的情况，就会导致判断的失误。

(2) 过分依赖单一辅助检查

案例

患者48岁，无明显停经史，阴道流血淋漓不净，无腹痛。B超检查提示宫内宫外未见明显异常。行诊断性刮宫术，术后病理报告为蜕膜组织。

7天后患者因突发左下腹痛，复查B超见右附件区4cm混合包块，查hCG266.4mIU/ml，行剖腹探查术，术中证实为异位妊娠。

仪器所呈现的结果有时也会诱导医生作出错误的判断。

一般情况下，Ｂ超检查出宫外孕的概率能够达到90％以上，超声鉴别胚囊在子宫腔内或宫腔外对异位妊娠诊断意义较大。

但超声检查对早期妊娠和陈旧性异位妊娠难以鉴别。

妊娠早期超声很难在子宫腔内或宫腔外找到妊娠囊回声，常误诊先兆流产或月经失调。

陈旧性异位妊娠因胚胎死亡积血机化形成腹腔包块，胚囊积液特征消失，常被误诊为盆腔炎性包块或附件肿物。

尿hCG检查有助于排除其他科的疾病，但是尿hCG检查假阴性率较高，若不做血hCG检测也容易造成误诊。

后穹隆穿刺是诊断异位妊娠破裂出血较简单可靠的方法，但单凭穿刺阳性容易发生误诊。

(3) 自身素质问题

案例

患者28岁，因停经、少量阴道出血、尿hCG阳性及B超提示宫内见孕囊回声及附件区无异常和盆腔少量积液诊断为宫内孕早早孕、先兆流产，予保胎治疗；

后出现突发性下腹痛，后穹隆穿刺抽出不凝血，行剖腹探查术后证实为异位妊娠。

由于宫外孕中有95％以上是输卵管妊娠，而且由于每个患者着床的位置不同、输卵管破裂的大小不同、出血量的不同以及患者对于疼痛的感受不同等情况的影响，患者临床表现的不尽相同，容易使医生的判断出现失误。

尤其是年纪小、资历尚浅的医生，其一般都专注于患者呕吐、腹痛、腹泻等消化道类的症状，往往会忽略一些表现不明显的症状造成误诊，这与医生本身的素质以及从医经验是分不开的。

(4) 对节育器具认识不足

案例

患者34岁，因突发下腹部疼痛、伴肛门坠胀不适来诊，宫内节育器避孕，误诊为胃肠炎。

后症状加重，出现阴道出血，B超检查示一侧附件区低回声光团。最后行剖腹探查术证实为异位妊娠。

医生在对患者进行诊治的过程中，当询问得知患者有使用节育器具时，就会对宫外孕的情况忽略不计，只专注于其他症状，这是医生对节育器具特性的了解不够深入所致。

节育器具佩戴过程中出现失误，或者是在流产时对患者子宫造成伤害，都会导致节育器具的失效，从而引发相关的宫外孕情况。

也就是说，当妇女佩戴节育器具时，并不代表其能绝对避孕，也常有特殊情况的发生，这一点医生必须提起重视。

防止宫外孕误诊的对策

1、重视病史询问，特别是月经史

部分异位妊娠患者缺乏典型的症状和体征，临床医生必须详细采集病史与体征。首诊医师必须详细询问月经史、生育史、性生活史，认真做好全身及妇科检查。

在询问病情病史时，医生必须耐下性子，仔细询问患者的情况，特别是月经史。

无停经史的患者不可草率排除异位妊娠，对月经量明显减少或不规则阴道出血伴腹痛者应警惕异位妊娠，即使已行绝育术或宫内节育器都不能排除。

对药物流产及人工流产，术前均应超声检查以确诊为宫内妊娠，人流时对吸出物应仔细检查有无绒毛，必要时送病理检查；

对药流者要严加管理，服药期间应留院观察，以排出物中见到绒毛为佳。

2、注意如下体征

① 不规则阴道流血伴或不伴腹痛者；

② 确诊为早孕并反复阴道流血者；

③ 流产术后未见典型绒毛者；

④ 有妊娠征象但B超未见宫内孕囊者；

⑤ 有妊娠征象合并异位妊娠高危因素（如宫内节育器、口服避孕药、输卵管绝育术、流产术后、盆腔炎史、黄体功能不全、吸烟等）。

一旦生育期妇女有上述情况，均应仔细询问病史、全面查体，并借助辅助检查以确诊或排除异位妊娠。

3.重视辅助检查，综合分析结果

对育龄妇女，出现腹痛、贫血、休克、晕厥者应首先排除异位妊娠，可采用超声检查，血、尿hCG动态测定，可疑内出血行腹穿或后穹隆穿刺，尤其是后穹隆穿刺对异位妊娠确诊意义更大。

尿hCG检查有助于排除其他科的疾病，但尿hCG阴性不能完全排除异位妊娠的可能，应追踪复查尿hCG或血hCG检测。

异位妊娠者滋养细胞功能低下、胚胎组织发育较差和卵巢黄体功能降低，血清孕酮水平低于正常宫内妊娠，因此血清孕酮的测定可作为异位妊娠的早期诊断的重要依据。

对血、尿hCG阳性但B超提示宫内外均未见异常回声的，要严密监测血β-hCG和B超的动态发展，以免造成误诊漏诊，延误治疗最佳时机。

对腹痛、B超提示盆腹腔大量积液或盆腔包块可急诊行剖腹探查或腹腔镜探查而进一步明确诊断，以免延误病情。若抽出不凝血大多具有诊断价值。

目前腹腔镜已在妇科领域广泛应用，对高度怀疑为异位妊娠而B超又不能确定则可考虑应用腹腔镜检查。

对早期异位妊娠确诊的同时还可进行手术治疗。手术切除组织术后要常规送病理检查，以进一步验证临床诊断的正确性。

4.提高专业素质，掌握科学临床思维

医院要加强医生相关专业知识的培训，将时下比较先进技术和知识传授给医生，提高其整体素质，这样在诊断过程中才能增加正确率，减小患者所受到的痛苦。

许多医师误、漏诊不仅是因为专业知识、技能缺乏，而是缺少正确的临床思维方法。掌握科学的临床思维是医生提高业务水平的必由之路，也是减少误诊的关键。

现代医学模式已从传统向社会－心理－生物学的模式转变，不但要求医生具有丰富医学知识和临床经验，还要掌握人的心理活动。

医生需要从常见病中找出特殊性，将可能发生的危害减到最低，所以，临床思维和医学知识一样需要共同提高。

总之，临床医生应正视误诊，善于总结提高，且应不断完善自己，把误诊降到最低限度。