糖耐量异常“偏爱”肥胖者

　　病例介绍

　　病史 患者男性，42岁。因“心悸1小时”于2012年2月7日就诊。

　　患者1小时前无明显诱因感心悸，无胸闷，憋气，无心前区疼痛，持续半小时后略缓解。平素无口干、乏力、多饮、多食和多尿等症状，夜尿为0~1次。

　　既往史及家族史 否认冠心病、高血压、糖尿病史。近3年未接受体检。其母患高血压。

　　生活习惯 经常在外就餐，作息时间不规律，运动少。否认吸烟饮酒等不良嗜好。

　　查体 身高173 cm，体重86 kg，体质指数28.7 kg/m2，腰围90 cm，臀围102 cm，血压130/80 mmHg，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧足背动脉博动正常。

　　辅助检查 患者空腹血糖6.06 mmol/L，血脂、肝肾功能、血尿酸和糖化血红蛋白正常。尿微量白蛋白10 μg/min（正常值0~20 μg/min）。

　　口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：空腹血糖5.9 mmol/L，服糖后1小时血糖10 mmol/L ，2小时血糖为8.4 mmol/L ，3小时血糖为5.6 mmol/L 。

　　胰岛素释放试验：空腹胰岛素10.13 μIU/ml（正常值5~18.87 μIU/ml）， 服糖1小时胰岛素50.38 μIU/ml，服糖2小时胰岛素62.14 μIU/ml。

　　心电图：大致正常，未见明显ST-T改变。

　　B超：轻度脂肪肝。

　　诊断

　　1. 糖耐量异常；

　　2. 肥胖症；

　　3. 脂肪肝。

　　临床特点

　　1. 中年男性，肥胖体型。

　　2. 以心悸就诊，无明显“三多一少”症状。

　　3. 生活方式不健康，未定期进行体检。

　　4. 既往高血压家族史。

　　5. 辅助检查提示：OGTT 2小时血糖≥7.8 mmol/L而＜11.1 mmol/L，为糖耐量异常，胰岛素释放试验提示胰岛素分泌高峰与血糖高峰不平行，呈现峰时后延。B超结果提示脂肪肝。

　　治疗与随访

　　治疗

　　协助制定减肥计划 确定阶段性减肥目标，安全减重，每周体重下降小于0.5 kg，不提倡饥饿减肥。减肥目标：体质指数（BMI）＜24 kg/m2，腰围＜85 cm。3~6个月后评估减肥效果。

　　给予饮食指导 每日总热量基础需要之上减少500~600 kcal热量的食物。

　　患者应了解常吃的食物所含热卡数，提醒自己控制饮食，少食多餐，每餐留10%~20%食物不吃，进餐速度要慢，要细嚼慢咽。

　　建议食用全麦面包，其低脂且营养丰富；进食新鲜蔬菜、低盐饮食，少食或不食高脂肪、高糖、高嘌呤食物如油炸食品等；减少食用辛辣、刺激性食物及调味品。

　　告知患者如何记录自己的饮食日记，发现饮食中的不良习惯及问题。

　　运动治疗 餐后1小时进行有氧运动 ，运动后1小时的心率达到预期最大心率（预期最大心率=220－年龄）的60%为中等强度的运动。

　　根据身体情况每日进行轻中等强度体力活动，每次30~60 min，如骑自行车、散步、做操等。患者锻炼时应循序渐进，注意保护膝关节，避免不适当压力。

　　通过“知己健康管理”，监测能量摄入与消耗之间的平衡，并对运动执行情况进行监测。

　　通过量化运动管理，使医生和患者均清楚该患者的每日运动量和运动方式。

　　通过运动监测分析，可以清楚地发现患者运动当中存在的不良习惯与问题。

　　心理社会支持 针对患者因疾病产生的自卑、焦虑、抑郁以及可能出现的心悸、关节痛、浮肿、肌肉酸痛、体力活动减少等现象，应对其进行心理健康指导，消除患者脑海中的阴影，保持愉快情绪，使其积极配合治疗，参加有益于身心健康的活动。

　　家庭支持 在医生指导下，家属与患者共同设计饮食和运动计划，督促患者做到每日饮食定时定量，合理搭配，与患者一起进行运动锻炼，可以提高患者坚持运动疗法的兴趣和恒心。

　　随访

　　该患者依从性好，能按照医生建议接受饮食运动治疗，定期监测血糖，每月2~3次，定期随诊。

　　3个月后随访，患者仍坚持每日运动，还参加了健走俱乐部，成功减重7 kg，自觉精力充沛。检查显示：空腹血糖5.6 mmol/L，餐后血糖为7.8 mmol/L，糖化血红蛋白水平为5.9%。

　　■ 点评

　　肥胖症是体内脂肪堆积过多和（或）分布异常，体重增加，是一种多因素引起的全身慢性代谢性疾病。图1为中国肥胖问题工作组2001年提出肥胖症的诊断标准，腰围是诊断中心型肥胖的重要指标（图2）。

　　在确定肥胖后，应鉴别单纯性或继发性肥胖症。后者有其原发病的临床表现，如库欣综合征患者呈向心性肥胖，并同时有高血压、满月脸、皮肤紫纹和男性化。单纯性肥胖症常伴有糖尿病、冠心病、痛风和胆石症。

　　中心性肥胖是代谢综合征的基本要素，其可致胰岛素抵抗，进而损害机体重要器官功能（包括胰腺）。对于存在糖尿病遗传易感因素的个体，胰腺β细胞的凋亡速度加快，易发展为临床糖尿病。此外，胰岛素抵抗可致血管内皮功能受损，加速动脉粥样硬化进程。

　　此例患者提示，人们很少因肥胖而就诊，常在出现与肥胖密切相关的心血管疾病才开始治疗。建立合理的饮食和运动的生活方式是预防肥胖与代谢综合征的基本治疗措施，减轻体重是关键，所有的治疗都应围绕降低各种危险因素，包括有效减轻体重，减轻胰岛素抵抗和高胰岛素血症，改善糖耐量和其他心血管疾病危险。同时强调治疗目标：体重在1年内减轻降低7%~10%，争取达到BMI和腰围正常化。