美国肾脏病学会 2013 ：CKD-MBD的骨外钙化与如何补钙

在2013年美国肾脏病学会（ASN）年会上，有关慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）的内容是本次年会的重要议题之一。加拿大的拉吉（Raggi）教授和贾马尔 （Jamal）副教授分别做了题为“骨外钙化的非寻常负担”和“一个内分泌专家对补钙看法”的演讲，意大利贝拉西齐（Bellasiji）教授则就CKD-MBD中，骨-矿物质代谢紊乱对患者心血管预后的影响做了重点介绍。

骨外钙化的非寻常负担

矿物质和骨代谢异常对CKD而言是一个早期就存在的威胁，而血管钙化则是其重要的问题。CKD的血管钙化包括动脉粥样硬化和尿毒症性动脉病变，目前可通过多排螺旋CT和电子束CT对动脉病变进行精细检测。

血管钙化预示死亡风险增加 临床研究表明，高龄血液透析患者通过高分辩率电子束CT计算的冠状动脉钙化（CAC）积分显著高于非透析、无冠状动脉疾病、年轻的CKD患者。美国学者对166例维持性血液透析患者为期6年的研究发现，CAC积分是血液透析患者死亡的独立预测因素，CAC积分为1～100分、101～400分和＞400分者的全因死亡率分别是18.7%、32.1%和41.7%。布洛克（Block）等研究发现，CAC积分还是新进入血液透析患者全因死亡的预测因素。

法国学者的研究还表明，血管钙化是终末期肾脏病患者心血管死亡和全因死亡的强预测因素，颈动脉、腹主动脉、髂股动脉和小腿动脉均存在钙化患者的死亡率高达73%。

血管钙化的预防 一项在美国完成的随机对照研究（RCT）显示，与传统钙剂对比，非含钙的磷结合剂司维拉姆可减轻血液透析患者冠状动脉和主动脉钙化。

进一步研究还发现，对于已存在冠状动脉钙化（即使很轻微）新进入血液透析的患者，司维拉姆预防未来发生冠状动脉钙化的优势更加明显。《柳叶刀》杂志在今年10月发表的一篇荟萃分析文章指出，与使用含钙的磷结合剂相比，非含钙的磷结合可使CKD患者全因死亡率下降22%。

对于非透析CKD患者，新的研究表明，与司维拉姆治疗组比较，低磷饮食组和含钙磷结合剂治疗组患者均较研究前（2年）的冠状动脉总钙化积分（TCS）显著提高（P值均小于0.001）。

ADVANCE研究观察了钙敏感受体激动剂西那卡塞（cinacalcet）加小剂量维生素D对接受血液透析治疗CKD患者血管钙化的影响，结果表明，与单用维生素D相比，滴定剂量的西那卡塞加小剂量维生素D可减轻血管（主动脉）和心脏瓣膜（主动脉瓣和三尖瓣）的钙化。

针对甲状旁腺次全切除术能否降低透析患者的死亡率，最近美国学者对临床资料的分析表明，术后平均随访3.6年，甲状旁腺次全切除可降低血液透析患者全因死亡的长期风险（P=0.006）；与非手术方式比较，甲状旁腺次全切除可降低37%的全因死亡风险和33%的心血管死亡风险。

一个内分泌专家对补钙的看法

长期以来，由于含钙磷结合剂被广泛应用于CKD-MBD高磷血症的治疗，所以钙补充对人体的益处和损害应当得到肾科医师的正确认识。

补钙对骨的影响研究结果不一 新西兰一项5年随访研究表明，对于每天补充柠檬酸钙1000 mg的健康绝经后女性（年龄74±4岁），其血中碱性磷酸酶和Ⅰ型前胶原水平明显下降，提示钙剂的补充可造成骨骼代谢的异常。在瑞典一项为期19年的前瞻性队列研究中，分析了61433名年龄大于50岁女性的随访资料，结果表明，增加饮食中钙的摄入（每天推荐量800 mg）与骨折发生和骨质疏松症无关。

美国学者最近发表的荟萃分析文章证实了钙的摄入与髋骨骨折风险无关，其中有4项RCT研究还表明，每天补充800～1600 mg钙可能增加髋骨骨折风险。

《新英格兰医学杂志》于1997年发表的RCT研究表明，钙的补充不能预防哺乳期女性骨的丢失，仅能轻度增加断乳后女性的骨密度。

2006年，《新英格兰医学杂志》发表了一篇题为“补充钙加维生素D3与骨折风险”的RCT研究，36282名绝经后女性（年龄50～79岁）接受了为期7年的随访，结果表明，每天1000 mg碳酸钙加400 IU维生素D3可使健康绝经后女性髋骨骨密度小幅度提高，但不能降低髋骨骨折的发生，且会增加肾结石的风险。

补钙或可增加心血管事件风险 2008年，在发表于《英国医学杂志》的一项RCT研究中，受试者为1471名年龄大于55岁的绝经后女性（平均年龄74岁），平均随访5年，结果表明，与安慰剂组比较，每天补充1000 mg柠檬酸钙的健康绝经后女性心血管事件发生率有上升趋势。

2010年，发表在《英国医学杂志》的一篇题为“补钙对心肌梗死和心血管事件的影响”的荟萃分析文章表明，钙的补充（不同时补充维生素D3）与心肌梗死的风险上升相关（P=0.035）。

对于CKD患者钙的补充，Jamal副教授最后总结为：每天钙摄入总量不超过1200 mg，如果有心血管疾病者应该更少；从饮食中来源的钙是最佳的补充；如果使用钙剂应该选用低溶解度和在餐后服用；如果以预防骨折为目的，要选用已被证实为有效抗骨折效果的措施。