ANESTHESIA & ANALGESIA：无阿片麻醉与基于阿片类的麻醉对胸腔镜手术后疼痛 的影响：静脉和硬膜外使用艾司氯胺酮

首都医科大学宣武医院 杨舒怡 翻译 肖玮 审校

背景：无阿片麻醉（opioid-free anesthesia，OFA）方案在不同类型手术中的有效性和安全性仍然存在争议。在这项研究中，我们调查了OFA是否可以减少接受电视辅助胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS） 患者术后慢性疼痛的发生。

方法：我们于 2021 年 9 月至 2022 年 1 月进行了一项双中心随机对照试验。共 162 例择期行 VATS 的肺部肿瘤患者被随机分为基于阿片类的麻醉（opioid-based anesthesia，OA）组和 OFA 组。OA 组采用吗啡全身麻醉联合胸段硬膜外阻滞，OFA 组采用艾司氯胺酮全身麻醉联合胸段硬膜外阻滞。术后使用患者自控硬膜外镇痛（patient-controlled epidural analgesia，PCEA）（OA 组使用罗哌卡因和吗啡，OFA 组使用罗哌卡因和艾司氯胺酮）。主要终点是使用 logistic 回归模型进行分析的 VATS 后 3 个月慢性疼痛发生率。次要终点是术后 6 个月的慢性疼痛发生率、术后 24 小 时和 48 小时急性疼痛发生率、术后副作用和围术期变量。

结果：最终分析纳入 159 例患者。OA 组 79 例患者中有 0 例（0%）患者术后 24 小时出现急性疼痛，OFA 组 80 例患者 中有 10 例（17.5%）患者术后 24 小时出现急性疼痛 [ 比值比，52.14；95% 置信区间（conffdence interval，CI），6.47 ~ 420.10；P ＜ 0.001]。OA 组 79 例患者中有 3 例（3.8%）患者术后 48 小时出现急性疼痛，OFA 组 80 例患者中有 2 例（2.5%）患者术后 48 小时出现急性疼痛（比值比，2.07；95% CI，0.99 ~ 4.32；P = 0.053）。在这项研究中，两组患者均未在术后 3 个月和 6 个月出现中度或重度疼痛。OA 组 79 例患者中有 27 例（34.2%）在术后 3 个月出现轻度 慢性疼痛，OFA 组 80 例患者中有 14 例（17.5%）在术后 3 个月出现轻度慢性疼痛（比值比，3.52；95% CI，1.49 ~ 8.31； P = 0.004）。术后 6 个月时，OA 组 79 例患者中 23 例（29.1%）仍有轻度慢性疼痛，OFA 组 80 例患者中 9 例（11.3%） 仍有轻度慢性疼痛（比值比，5.55；95% CI，2.01 ~ 15.33；P = 0.001）。此外，OFA 组术后 48 小时内出现恶心、呕 吐和瘙痒等副作用的患者较少。

结论：术中静脉注射及硬膜外输注和术后硬膜外输注时，使用艾司氯胺酮替代阿片类药物，可降低 VATS 患者术后轻度慢性疼痛和副作用的发生率。

专家述评

无阿片麻醉与基于阿片类的麻醉对胸腔镜手术后疼痛 的影响：静脉和硬膜外使用艾司氯胺酮

肖玮 首都医科大学宣武医院麻醉科

在所有手术后疼痛类型中，开胸手术疼痛是一个特别的挑战，因为它经常会发展为开胸术后慢性疼痛（chornic postthoracotomy pain，CPTP），持续数月至数年，甚至影响患者的生活质量。尽管电视辅助胸腔镜手术（videoassisted thoracoscopic surgery，VATS）已基本取代开胸手术，但 CPTP 的发生率仍然很高。根据最近的报道， VATS 中 CPTP 的发生率约为 22% 至 63%。 对于大多数常见的手术，阿片类药物是镇痛方案不可替代的药物。虽然胸段硬膜外镇痛（thoracic epidural analgesia，TEA）仍然是急性疼痛控制的关键组成部分，但低剂量的吗啡与局部麻醉药混合用于 TEA，可能会导致恶心、 瘙痒和尿潴留。此外，由于阿片类药物可能促进肿瘤复发和转移，应谨慎使用阿片类药物。为了减少阿片类药物的副作 用和过度使用，无阿片类麻醉策略（opioid-free analgesia，OFA）已成为一种替代镇痛方式。目前 OFA 的方法包括 在手术过程中持续输注利多卡因、N - 甲基 - 天冬氨酸拮抗剂、硫酸镁和 α 2 受体激动剂。但目前不同手术类型中不同 OFA 策略的有效性和安全性存在争议，有待进一步研究。 Huan Yan 等进行了一项双中心随机对照试验。共纳入 162 例择期行 VATS 的肺部肿瘤患者，他们被随机分为基于阿片类的麻醉（opioid-based anesthesia，OA）组和 OFA 组。OA 组采用吗啡全身麻醉联合胸段硬膜外阻滞， OFA 组采用艾司氯胺酮全身麻醉联合胸段硬膜外阻滞。术后使用患者自控硬膜外镇痛（patient-controlled epidural analgesia，PCEA）（OA 组使用罗哌卡因和吗啡，OFA 组使用罗哌卡因和艾司氯胺酮）。主要终点是使用 logistic 回 归模型进行分析的 VATS 后 3 个月慢性疼痛发生率。次要终点是术后 6 个月的慢性疼痛发生率、术后 24 小时和 48 小时急性疼痛发生率、术后副作用和围术期变量。研究发现术中静脉注射及硬膜外输注和术后硬膜外输注时，使用艾司氯胺酮替代阿片类药物，可降低 VATS 患者术后轻度慢性疼痛和副作用的发生率。 Huan Yan 等的研究也存在一定的局限性。首先，这是一项双中心、随机、单盲、对照研究，样本量中等。虽然两组患者的主要结局差异有统计学意义，但仍需要大样本量的多中心临床研究来证实他们的发现。其次，他们没有观察使用阿片类药物和艾司氯胺酮组合的第三臂。需要在未来的研究中检验该组合的有效性和安全性，以及进一步优化每种镇痛药的剂量。第三，手术类型可能对结果也有影响。由于单孔 VATS 较其他类型 VATS 术后疼痛更轻，该研究超过 75 % 的患者采用单孔手术；因此，本研究结论是否同样适用于双孔和三孔 VATS 尚不清楚。第四，硬膜外注射氯胺酮目前 尚属于超说明书使用。最后，该研究显示，OFA 组 24 小时急性疼痛率高于 OA 组，表明 OFA 方案中艾司氯胺酮的剂量 需要进一步优化。