吕树铮教授：新型抗血小板药物纳入国家医保，解局ACS治疗再步重要棋子！
2017-09-26 CMT 薇 中国医学论坛报
性冠状动脉综合征（ACS）是以冠脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不完全性血栓形成为病理基础的临床综合征，包括急性心肌梗死（AMI）和不稳定型心绞痛（UA），AMI又分为急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），该病发病凶险，严重威胁患者生命安全。
性冠状动脉综合征（ACS）是以冠脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不完全性血栓形成为病理基础的临床综合征，包括急性心肌梗死（AMI）和不稳定型心绞痛（UA），AMI又分为急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），该病发病凶险，严重威胁患者生命安全。
值此2017年欧洲心脏病学会（ESC）年会公布新版AMI-STEMI管理指南及双联抗血小板治疗（DAPT）指南之际，我们有幸采访了首都医科大学附属北京安贞医院心内科吕树铮教授，就新版指南的热点问题及包括新型抗血小板药物替格瑞洛（倍林达）等五种心血管药物被纳入国家医保后对临床实践的影响进行了深入探讨。
新版AMI-STEMI管理指南及DAPT指南热点话题及对我国ACS临床治疗的影响
关于起始时间
吕教授提到，此次ESC新版指南中将“门球时间”这一模糊术语去除，取而代之以首次医疗接触（first medical contact, FMC）这一概念，并且明确急诊PCI在90分钟内实现的起始时刻，即：当患者心电图诊断STEMI时即为90分钟计时开始的时刻。但这也会带来一些后续问题，如由于起始点的改变导致时间跨度较长的统计研究结果会出现衡量标准无法统一的情况；另外，以心电图诊断还是以发病为起点的矛盾在我国一些尚没有完备设施和充足人员配置的基层地区尤其明显。因此，适合我国普遍国情的本土指南是十分必要的，欧美指南可以作为参考。
关于溶栓策略
当溶栓作为再灌注治疗的策略时，ESC指南推荐诊断STEMI至溶栓开始的时间延搁由2012年的30分钟缩短至2017年的10分钟，吕教授认为这是新版指南的又一特点，同时对于幅员辽阔、基层医院介入治疗开展不充分的我国更是不可替代的治疗措施。
关于DAPT方案
对于接受了PCI治疗的ACS患者，在新版ESC指南中提到长期DAPT方案可超过12个月，而这项方案的必要性也是一个需要三思的问题，吕教授在采访中这样阐述，如何在风险的基础上让获益最大化，同时有效平衡出血风险和缺血风险，这才是最重要的，如果患者可耐受DAPT且无出血并发症可以考虑超过12个月的治疗。
这从另一个角度也表明个性化治疗是未来发展的趋势。比如，对缺血高危患者可以考虑强效抗血小板药物治疗，如阿司匹林+替格瑞洛，但我们在治疗过程中也要时刻关注动态评估、血小板指标，做到根据患者情况及时调整治疗方案。
新型抗血小板药物纳入医保
ACS临床治疗又添“利器”
吕教授说到，长期以来，医生们都希望有更多有效且副作用少的药物应用于临床，如今，以替格瑞洛为代表的新型抗血小板药物被纳入国家医保目录，无疑扩大了临床可使用的治疗手段；同时，这对药物扩展到基层、降低整体治疗费用都有积极意义，对患者来说也是一个福音。
小结
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