对话ABC4大会主席Fatima Cardoso：ABC4共识重大更新以及对中国乳腺癌诊疗的指导价值
2017-11-09 佚名 ioncology
在第四届ESO-ESMO国际晚期乳腺癌共识（ABC4）会议现场，针对ABC4共识的重要更新，如何改善中国晚期乳腺癌治疗等问题，胡夕春教授、王树森教授、张瑾教授与ABC4大会主席Fatima Cardoso教授展开对话。
在第四届ESO-ESMO国际晚期乳腺癌共识（ABC4）会议现场，针对ABC4共识的重要更新，如何改善中国晚期乳腺癌治疗等问题，胡夕春教授、王树森教授、张瑾教授与ABC4大会主席Fatima Cardoso教授展开对话，以下撷取访谈主要内容以飨读者。
《肿瘤瞭望》：ABC4共识对于中国晚期乳腺癌诊疗是否有重要的参考价值？
胡夕春教授：对中国乳腺癌诊疗影响比较大的国际指南有NCCN指南、St. Gallen早期乳腺癌共识和ABC晚期乳腺癌共识。中国临床医生更倾向于参考St. Gallen共识和ABC共识，这些共识能给患者更加具体的指导。因为NCCN指南是表格式的，内容非常多，忙碌的中国临床医生们不容易记清楚。
张瑾教授：ABC共识更加贴近临床实践，共识的推荐代表乳腺癌临床诊疗的国际水平。ABC共识更加强调晚期乳腺癌的人性化处理，考虑患者意愿，重视医生和患者的交流，这是ABC共识的特别之处。
王树森教授：晚期乳腺癌的治疗非常复杂，可选的治疗方式较多，与肺癌、直肠癌等其他晚期肿瘤相比，晚期乳腺癌患者的生存期更长，因此治疗这些患者时，我们必须综合考虑诸多因素。而ABC共识适用于全世界的乳腺癌诊疗，能为我国医生提供翔实、实用的临床指导。
胡夕春教授：ABC4会议讨论了在绝经前患者药物去势后，是否应根据绝经后患者的治疗原则进行治疗。这个策略对于中国患者有重要的意义，因为在中国晚期乳腺癌中，绝经前患者的占比很大，而绝经前患者的治疗选择不多，中国也面临着药物资源有限的问题。
《肿瘤瞭望》：ABC4共识有哪些重要的更新？
Cardoso教授：ABC4共识的重要更新在于ER+/HER2-晚期乳腺癌领域，包括如何治疗绝经前患者，如何把CDK4/6抑制剂纳入乳腺癌各线的治疗方案，以及最佳的用药顺序是什么。HR+/HER2-晚期乳腺癌的一线、二线及三线治疗有多种治疗选择，但对于个体的患者，我们还不清楚何为最佳的用药顺序。我们针对绝经前和绝经后患者如何选择一线、二线及后续的治疗方案展开讨论。一个重要的共识更新是，绝经前妇女应用LHRH类似物达到绝经状态，然后根据绝经后患者的治疗原则进行治疗，针对这个治疗策略开展临床试验非常必要。
共识专家组还讨论了生物仿制药（biosimilars）以及在治疗方案中纳入生物仿制药的重要性。因为在所有国家（包括中国和葡萄牙），共识推荐的治疗药物都非常昂贵，很多国家面临药物资源匮乏的局面，我们认为共识对生物仿制药进行推荐是解决办法之一。
共识在补充医学方面有一些更新，在中国以及其他国家，大约80%的癌症患者使用了某种形式的补充或替代疗法。共识对此提供了一些指导。对于那些循证医学证据证明有效的补充或替代疗法，共识给予推荐；而有研究证据证明为无效甚至有害的疗法，共识不建议使用。最后，在药物副作用管理方面，如何更好地管理手足综合征和周围神经病变，以及mTOR抑制剂等药物引起的粘膜炎等副作用，共识给出了建议。
《肿瘤瞭望》：请谈一谈目前中国HR+/HER2-转移性乳腺癌的治疗标准。
胡夕春教授：中国的HR+/HER2-晚期乳腺癌有很多治疗选择，包括他莫昔芬、芳香化酶抑制剂（AI）、mTOR抑制剂和依维莫司，最佳的用药顺序还是未知。Palbociclib、ribociclib和abemaciclib等 CDK4/6抑制剂用于一线能改善10个月的PFS，对于晚期乳腺癌治疗是很大的进步，这些药物在中国上市后将对临床实践产生重大影响。
王树森教授：对于HR+/HER2-晚期乳腺癌，最重要的治疗手段是内分泌治疗。在疾病进展较快情况下，才给予患者化疗。大部分晚期患者无法治愈，所以必须考虑给予患者维持治疗以维持病情稳定；对于骨转移或脑转移的患者，某些情况下可考虑局部治疗。
张瑾教授：对于ER阳性晚期乳腺癌患者的治疗，中国与欧美国家的情况有所不同。亚洲患者的辅助治疗非常复杂，患者在辅助治疗时使用AI或他莫昔芬的时间更长，亚洲患者的绝经前患者所占比例比其他地区要高得多。因此，在晚期乳腺癌治疗阶段，医生为患者选择一线和二线治疗药物时会有一些困难。
胡夕春教授：对一些患者来说，单纯的内分泌治疗是可行的，有些患者需要联合治疗，至于哪些患者适合单用内分治疗，哪些患者适合联合治疗，我们尚不清楚，因为没有有效的预测性生物标志物。我希望最新的ABC4共识能给我们提供一些指导。
《肿瘤瞭望》：对于HR+/HER2-晚期乳腺癌，ABC4共识目前有哪些治疗推荐？
Cardoso教授：HR+/HER2-晚期乳腺癌有很多治疗选择，目前最佳用药顺序尚不清楚。在选择一线和二线内分泌治疗用药时，一个重要参考因素是患者在辅助治疗时用了哪些药物？共识通常建议使用之前没用过的药物。患者是否使用过他莫西芬或AI，还是两种药物都用过？辅助内分泌治疗已经停药多久？还是患者正在使用内分泌药物？HR+/HER2-晚期乳腺癌一线治疗可以选择他莫昔芬、AI或者氟维司群。既往研究已经证明，氟维司群大剂量用药是不错的一线治疗选择。至于何时使用AI，何时使用他莫昔芬，何时使用氟维司群，目前还无法用生物标志物对其进行指导。
一个比较难以回答的问题是——何时开始联合CDK4/6抑制剂治疗。ER阳性患者能从CDK4/6抑制剂治疗中获得PFS获益，但是在不同类型ER阳性晚期患者之间，CDK4/6抑制剂治疗获益有何差别，我们还不清楚，在这方面还需要开展更多的研究。对于大多数患者，一线治疗选择是AI + CDK4/6抑制剂或氟维司群+CDK4/6抑制剂。目前没有数据支持二线继续CDK4/6抑制剂治疗，所以二线治疗时不使用CDK4/6抑制剂，而选择单用内分泌治疗，或者选择另一种内分泌药物+依维莫司。正如刚才所说，ABC4共识最重要的更新是，建议绝经前乳腺癌在卵巢抑制或卵巢消融后，采用与绝经后患者同样的治疗方式。
《肿瘤瞭望》：如何改善中国HR+/HER2-晚期乳腺癌的治疗策略？
胡夕春教授：其他瘤种的晚期患者的治疗选择往往很少，然而晚期乳腺癌很幸运地有了多种治疗药物，我们需要探索一些有效的生物标志物来指导用药顺序。
王树森教授：内分泌治疗患者往往会产生耐药，我认为重要的是进一步探索内分泌治疗耐药机制。其二，正如胡教授所说，我们需要找到有效的生物标志物来指导临床用药，对HR+/HER2-晚期乳腺癌进一步细分亚型，进行更有针对性的治疗。
张瑾教授：ABC共识提供了多种选择，对于中国患者的治疗，我们需要首先确定绝经前和绝经后患者分别需要使用什么药物，患者进展到晚期乳腺癌阶段需要多长时间。对于晚期乳腺癌，我们需要探索哪些患者适合单用内分泌治疗，哪些患者适合联合治疗。对于晚期乳腺癌的一线治疗，中国患者也越来越少地使用化疗，因为化疗并不能使患者得到最大获益。
《肿瘤瞭望》：为了改善HR阳性转移性乳腺癌的治疗，您认为未来需要展开哪些探索？
Cardoso教授：我希望未来开展更多关于生物标志物的研究，期待在不久的将来，我们能利用有效的生物标志物来指导临床治疗，为个体患者找出最佳的治疗方法，因为根据患者的临床特征来选择治疗方式还远远不够。在肿瘤治疗的不同阶段，为了更好地对肿瘤进行评估，使用液体活检等便捷手段非常重要，这是未来我们需要进一步努力探索的领域。
胡夕春教授：在复旦大学附属肿瘤医院，我们对患者的激素受体状态进行实时监测，这项研究有一些有趣的发现：若ER+/HER2-乳腺癌发生肺转移、肝转移和骨转移，其中肺转移和骨转移病灶仍然呈ER阳性。但肝转移病灶为ER阴性。这对我们的启发是：基于原发肿瘤的ER检测结果为转移患者选择治疗方式并不准确。我们正在对这个问题开展更深入的研究。
王树森教授：大多数乳腺癌是一种激素依赖性肿瘤，为了改善HR阳性晚期患者的治疗，探索克服乳腺癌内分泌治疗耐药的方法非常重要。其次，为了进一步改善这部分患者的治疗，我们将来需要对内分泌治疗联用mTOR抑制剂和CDK4/6抑制剂展开进一步探索。
张瑾教授：为了改善晚期乳腺癌的治疗，我们需要开展研究，利用生物标志物对患者进一步细分亚型，从而能更加精确地为患者选择治疗方式。比如，我的团队开展了三阴性乳腺癌分子分型与异质性的研究，探索了与各种方式相关的生物标志物，对三阴性乳腺癌进一步行分子分型将为患者靶向治疗带来极大获益。
专家简介：
Fatima Cardoso教授
葡萄牙里斯本Champalimaud癌症中心乳腺科主任主任
欧洲癌症研究与治疗组织(EORTC)秘书长
胡夕春教授
主任医师，博士研究生导师，复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科主任和药物临床试验机构常务副主任、上海抗癌协会乳腺癌专业委员会副主委、上海市疾病预防控制中心乳腺癌防治专业委员会副主委、中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委兼秘书长、国家食品药品监督管理局审评中心审评专家、中国抗癌协会癌症康复和姑息治疗委员会常委等。
目前担任International Journal of Biological Markers、Journal of Bone Oncology、《中华乳腺病杂志》、《中国癌症杂志》、《临床肿瘤学杂志》和《中德临床肿瘤学杂志》编委。目前已在包括Lancet Oncol和JCO在内的专业学术期刊上发表论着160多篇。曾主编《肿瘤内科方案的药物不良反应及对策》等专着，获得过中国抗癌协会科技奖一等奖等奖项。
王树森教授
中山大学肿瘤医院乳腺癌单病种首席专家，内科乳腺病区主任，主任医师，医学博士，博士生导师。中国研究型医院协会乳腺癌专业委员会副主任委员，中国临床肿瘤协会乳腺癌专业委员会常务委员，中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会青委会副主任委员，中国医药教育协会乳腺癌专业委员会常务委员，中国老年肿瘤专业委员会乳腺癌分委会常务委员，中国肿瘤药物安全管理专家委员会委员，广东省胸部肿瘤防治研究会乳腺癌专业委员会主任委员，广东省抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员，广东省医师协会乳腺专科工作委员会副主任委员，广东省抗癌协会化疗专业委员会副主任委员。
张瑾教授
天津医科大学肿瘤医院院长助理
中国天津乳腺癌防治研究中心常务副主任
天津医科大学肿瘤医院乳腺肿瘤三科科主任
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员
中国宋庆龄基金会肿瘤医疗及产学研联盟副理事长
中国女医师协会乳腺疾病研究中心副主任
天津市医学会肿瘤分会副主任委员
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