系统性红斑狼疮自身抗体临床意义解读
2018-06-20 朱强伟 乌市友好分院朱强伟微信公众号
系统性红斑狼疮(systemic lupuserythematosus，SLE)是一种累及多系统、多脏器，临床表现复杂多样，病程迁延反复的自身免疫病。SLE患者血清中可存在各种自身抗体，对疾病的发生发展、临床诊断与治疗、病程转归与预后均发挥着至关重要的作用。
系统性红斑狼疮(systemic lupuserythematosus，SLE)是一种累及多系统、多脏器，临床表现复杂多样，病程迁延反复的自身免疫病。SLE患者血清中可存在各种自身抗体，对疾病的发生发展、临床诊断与治疗、病程转归与预后均发挥着至关重要的作用。现将SLE相关的主要自身抗体临床意义归纳如下：
一、抗核抗体
抗核抗体（anti-nuclear antibody，ANA）是指与核内成分相同的物质所产生的抗体。检测ANA是一个极有用的筛查试验。ANA的滴度与疾病的活动性并非完全平行，如若其中以抗dsDNA为主，则ANA滴度随疾病缓解后可下降或转阴；如若以抗可溶性抗原（Extractablenucler antigen，ENA）抗体为主，则ANA滴度与疾病活动性无明显相关。在SLE中常见的ANA有以下四类：
1. 抗DNA抗体：抗DNA抗体有抗双链DNA（dsDNA）和抗单链DNA（ssDNA）之分。抗dsDNA抗体对诊断SLE有较高的特异性，尤其在活动期SLE患者血清中，常有较高滴度的抗dsDNA抗体。随着疾病活动的控制，抗dsDNA抗体滴度可以下降或消失。还值得一提的是抗dsDNA抗体可与DNA结合成为免疫复合物，而造成SLE中系脏器损害频率发生最高的的肾损害。
2. 抗组蛋白抗体：55-64%的SLE患者抗组蛋白抗体阳性，在活动期的患者阳性率可高达80%，在药物性狼疮中抗组蛋白抗体阳性率高达95%以上。仅凭抗组蛋白抗体无法区分这两种疾病，若患者存在抗组蛋白抗体和抗ssDNA抗体阳性，而无其他自身抗体，则药物性狼疮可能性大。
3. 抗ENA抗体：此类抗体与疾病的活动度并无明显相关。临床常用的有：
抗Smith抗体（抗Sm抗体）：抗Sm抗体在SLE中的阳性率为25-30.2%。虽然敏感性较低，但特异性高达92.2-99%。SLE患者由活动期转为缓解期后，狼疮细胞可转阴，ANA、抗DNA抗体效价可降低，但抗Sm抗体依然存在。
抗核糖核蛋白抗体（Anti-ribonucleoproteinantibody，抗RNP抗体）：在SLE中阳性率为40%左右，对SLE特异性不高，患其他结缔组织病时也会阳性。抗RNP抗体阳性的患者常常抗DNA抗体阴性，肾脏受累较少。
抗Ro/SSA和La/SSB抗体：抗Ro/SSA抗体在SLE中的阳性率为30-40%，在亚急性皮肤型红斑狼疮中阳性率为63%。抗Ro/SSA和La/SSB抗体阳性的患者多有光敏感皮损、血管炎、紫癜、淋巴结肿大、白细胞减少和类风湿因子阳性，且易合并干燥综合征。抗Ro/SSA和La/SSB抗体阳性可造成新生儿红斑狼疮及婴儿心脏传导阻滞等先天性心脏病。
抗核糖体RNP(rRNP)抗体：在SLE患者阳性率约为15%，特异性较高，阳性者常有狼疮神经系统损害。抗rRNP抗体常常在SLE活动期中存在，但不会随病情的缓解而立刻消失，可持续1-2年后才转阴。
抗增殖细胞核抗原（ProliferatingCell Nuclear Antigen，PCNA）抗体：在SLE中，其阳性率仅为3-5%，但特异性很高，也可作为SLE的标记性抗体。
4. 抗核小体抗体(Anti-nucleosome antibody，抗AnuA抗体)：该自身抗体对诊断普鲁卡因酰胺诱导性狼疮的敏感性为84％，且在出现症状前1年即可出现抗体滴度的显着增高。抗AnuA抗体在SLE中特别是活动性狼疮和狼疮肾炎诊断中的敏感性可达69.9-71%、特异性达97.3-99%，尤其在抗dsDNA、抗Sm抗体阴性时具有重要意义。
二、类风湿因子
类风湿因子（rheumatoid factor，RF）是抗IgG分子Fc段上抗原决定簇的自身抗体。在类风湿性关节炎中的阳性率为65-90%，但RF也见于其他自身免疫性疾病中，约30%SLE患者血清RF阳性。有研究报道，RF阳性的SLE患者更易出现关节的受累，且以关节炎居多，而RF阴性的SLE患者关节受累相对较少，且以关节痛居多。对高滴度RF的SLE患者应引起重视，因为这可能是关节病变预后不良的征象。
三、抗磷脂抗体
抗磷脂抗体是指与体内不同磷脂成分发生反应的抗体。目前较为公认和临床关系密切的是抗心磷脂抗体（anticardiolipin，ACA）和狼疮抗凝物质（LupusAnticoagulant，LAC）。ACA可作为SLE等自身免疫疾病的辅助诊断指标及抗磷脂抗体综合症的诊断依据之一，在SLE的阳性率为42.4%，在临床表现有网状青斑的SLE患者中，其阳性率可达80%。LAC在SLE中的阳性率为35%，在特发性血小板减少性紫癜、真性红细胞增多症、链球菌感染、恶性肿瘤、肝炎及服用吩噻嗪类药物的神经病患者亦可为阳性。抗磷脂抗体阳性者，容易发生动脉和（或）静脉血栓形成、血小板减少、习惯性流产，称之为抗磷脂综合症。
四、抗中性粒细胞胞浆抗体
抗中性粒细胞胞浆抗体（Anti-neutrophilcytoplasmic antibody，ANCA）是一种针对中性粒细胞和单核细胞胞浆成分的自身抗体总称。在SLE患者的外周血中可不同程度地(25％-69％)检测到ANCA。ANCA可反映SLE病情活动性、严重性及预后：①SLE中出现ANCA提示了临床上血管炎的存在，病情处于活动期，与血沉、ANA、抗dsDNA抗体等疾病活动性标志物相关，可以作为临床上判断病情活动的指标；②SLE中ANCA阳性者多系统损害更为明显（皮肤血管炎、肾损害、浆膜炎等)，提示SLE病情相对复杂，可以作为临床上判断病情严重性的参考指标；③ANCA多在SLE发病或病情复发时升高，提示其可以作为监测病情的一种手段。
对于一名可疑SLE患者，给出一个简单的自身抗体辅助诊断的方案：ANA可以作为系统性红斑狼疮的初始筛选检查。若结果为阴性，多数可暂时排除，但也应该考虑到某些实验及治疗因素造成ANA阴性的可能，以及极少部分ANA阴性SLE的存在。若结果为阳性，因其特异性较差，且阳性还可见于系统性硬化症、干燥综合征、未分化结缔组织病、多发性肌炎及类风湿关节炎等弥漫性结缔组织病，故可结合特异性较强的抗dsDNA抗体、抗Sm抗体、抗PCNA抗体或抗AnuA抗体，若为阳性结果，则高度怀疑为SLE；但因这些抗体敏感性较差，会出现较多的假阴性结果，故可行这三种抗体的两联或三联检测。
对于一个在治疗及随访过程中的SLE患者，建议采用如下监测自身抗体滴度的方案：抗dsDNA抗体阳性的病人90%以上处在疾病的活动期。AnuA可出现于SLE疾病进程的各个时期，其出现早于抗dsDNA抗体，是SLE病情活动的生物标志物，并且是狼疮肾炎的标记性抗体，故也可用于疾病治疗与预后的监测，且可预警狼疮肾损害的发生。此外，抗rRNP抗体水平与疾病的活动度相关，也可用于监测，且能够提示发生狼疮脑病的可能。ANCA阳性者多提示病情处于活动期，并且出现血管炎的几率较大。抗组蛋白抗体在药物性狼疮的患者中出现率很高，在确诊SLE后可加测该项目，以排除药物引起可能，同时指导用药治疗。RF阳性患者需警惕其关节病变，抗磷脂抗体阳性者需警惕抗磷脂综合症的发生。
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好文献学习了
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