【论著】急性前循环大血管闭塞患者血管内支架取栓术后死亡的影响因素分析:单中心回顾性研究

摘要: 目的 研究急性前循环大血管闭塞患者血管内支架取栓术后90 d内死亡的影响因素｡ 方法 回顾性连续纳入2017年10月至2020年12月于上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科行血管内支架取栓的前循环大血管闭塞患者111 例,根据术后90 d 改良Rankin 量表(mRS)评分进行分组,将其分为死亡组(mRS评分6 分,25 例)和存活组(mRS评分< 6 分,86 例)｡收集和比较两组患者的人口学特征(性别､年龄)､既往史(高血压病､糖尿病)､术前美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分､发病时间､急性卒中Org 10172治疗试验(TOAST)分型､大血管闭塞位置(颈动脉､大脑中动脉)､手术资料(桥接动脉取栓)､去骨瓣减压术及其结局(症状性颅内出血)｡采用单因素分析和多因素Logistic回归分析影响急性前循环大血管闭塞血管内支架取栓术后90 d内患者死亡的独立危险因素｡ 结果(1)行血管内支架取栓的急性大血管闭塞患者死亡占比22. 5%(25 / 111)｡(2)死亡组患者年龄､NIHSS 评分均高于存活组[70.0(65.0,80. 5)岁比67. 5(59. 0,73. 0)岁,Z = 2. 268;20. 00(15. 58,23. 00)分比13. 50(10. 00,16. 00)分,Z = 4. 633],糖尿病､行去骨瓣减压术､症状性颅内出血比例均高于存活组[44. 0%(11 / 25)比10. 5%(9 / 86),χ2 =13. 749;48.0%(12 / 25)比5. 8%(5 / 86),χ2 = 26. 578;20. 0%(5 / 25)比1. 2%(1 / 86)],血管成功再通比例低于存活组[76. 0%(19 / 25)比93. 0%(80 / 86),χ2 = 5. 821],组间差异均有统计学意义(均P <0.05);两组性别､高血压病､发病时间､是否桥接动脉取栓､大血管闭塞位置､TOAST分型的差异均无统计学意义(均P > 0. 05)｡(3)多因素Logistic 回归分析显示,年龄较大(OR = 1.121,95% CI:1. 046 ~ 1. 201,P = 0.001)､NIHSS评分较高(OR = 1.227,95% CI:1. 072 ~ 1. 404,P = 0. 003)､去骨瓣减压术(OR = 59. 691,95% CI:7. 939 ~ 448. 800,P < 0. 01)为患者术后90 d死亡的独立危险因素｡结论 基于单中心数据,初步分析显示,高龄､高NIHSS评分与急性前循环大血管闭塞血管内支架取栓术后90 d内死亡独立相关,去骨瓣减压手术未能明显降低患者死亡风险｡本研究结果有待未来进一步验证｡

急性缺血性卒中占整个卒中患病率的70% ~75%｡多项研究结果证实,血管内治疗如支架取栓､导管抽吸等有助于改善急性前循环大血管闭塞患者的预后,但术后病死率为18. 4% ~ 21. 9%,仍处于较高水平｡急性大血管闭塞血管内治疗术后90 d 内预后不良影响因素的相关研究报道较多,但关于该类患者术后90 d 死亡风险的研究报道较少｡本研究拟对我院行血管内支架取栓治疗的急性前循环大血管闭塞患者临床资料进行回顾性分析,探讨患者术后90 d 死亡的影响因素｡

1 对象与方法

1. 1 对象

回顾性连续纳入2017 年10 月至2020 年12 月在上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科行血管内支架取栓的急性前循环大血管闭塞患者111 例,其中男58 例,女53 例;年龄23 ~ 90 岁,中位年龄69(61,75)岁｡本研究方案经上海交通大学医学院附属仁济医院伦理委员会审核,并批准知情同意书豁免(伦理号:KY2020-131)｡患者或其家属签署了诊疗知情同意书｡

纳入标准:(1)年龄> 18 周岁;(2)经DSA 证实为颅内前循环大血管闭塞;(3)症状发病时间为12 h内,急性脑梗死排除了头部CT 显示大核心梗死区;(4)经血管内支架机械取栓治疗｡

排除标准:(1)醒后卒中,无法明确发病时间;(2)临床及随访资料不全;(3)合并其他系统难治性疾病,如肿瘤､血液病等;(4)伴严重肺功能及肝肾功能不全｡

1. 2 分组及研究方法

术后90 d改良Rankin量表(mRS)评分6分为死亡组,mRS评分<6分为存活组｡收集患者的人口学特征(性别､年龄)､既往史(高血压病､糖尿病)､术前美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分､发病时间､急性卒中Org 10172 治疗试验(trial of Org10172 in acute stroke treatment,TOAST)分型､大血管闭塞位置(颈动脉､大脑中动脉)､手术资料(是否桥接动脉取栓)､去骨瓣减压术及其结局(症状性颅内出血),并进行组间比较｡

1. 3 入院评估

所有患者经医院急诊卒中绿色通道行头部CT平扫排除颅内出血,随后完善头部CTA以明确前循环大血管闭塞,并完善心电图及实验室等检查｡病为患者入院静息状态下血压≥140/90 mmHg或既往高血压病史或目前服用控制高血压的药物;糖尿病定义为就诊时随机血糖和(或)餐后2 h血糖≥11. 1 mmol/L和(或)空腹血糖≥7. 1 mmol / L和(或)目前使用降糖治疗｡发病时间是指发现患者异常症状至影像学检查的时间间隔｡

根据TOAST分型标准,将缺血性卒中分为5个类型,即大动脉粥样硬化型､心源性栓塞型､不明原因型､小动脉闭塞型以及其他原因型｡

1. 4 机械取栓血管内治疗流程

参照《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018》进行重症监护治疗｡对于发病时间4. 5 h内符合静脉溶栓适应证的患者行重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓治疗,即阿替普酶0. 9 mg / kg 静脉滴注,最大剂量90 mg,总量的10%在最初1 min内静脉推注,其余剂量在1 h内持续静脉滴注｡全身麻醉,经股动脉穿刺留置6 F动脉鞘｡根据责任病变进行选择性颈动脉造影判断闭塞位置｡通过5 F MPA Cordis导管(强生公司,美国)引导6 F 90 cm带“Y”阀动脉长鞘(Cook公司,美国)留置于病变动脉｡静脉溶栓患者无需进行全身肝素化,未行静脉溶栓的患者采取50 ~ 70 IU/ kg肝素钠静脉推注进行肝素化｡采用长度为132 cm或115 cm的颅内支撑导管(史赛克公司,美国;美敦力公司,美国)置于颈动脉海绵窦段或相应闭塞动脉的近端,经0 . 356 mm(0. 014 英寸)微导丝(史赛克公司,美国)引导长度为153 cm､内径为0. 81 mm的rebar18微导管(美敦力公司,美国)通过闭塞段血栓｡根据闭塞动脉的部位及其长度,选择6 mm ×30 mm 或4 mm × 20 mm Solitaire AB取栓支架(美敦力公司,美国),完全释放支架并行术中造影,观察闭塞血管通畅程度及远端血流情况｡当释放支架正向血流恢复后等待5 min,同时给予支撑导管和长鞘负压抽吸｡采取支架拉栓联合支撑导管抽吸,将血栓取出体外,术后即刻造影检查脑血管开通情况｡如果远端血流未完全复流,重复上述操作,单根支架取栓可重复操作4 次｡对于动脉粥样硬化狭窄性闭塞,行球囊扩张成形或同期支架成形治疗;对于栓塞病变,综合取栓的风险和侧支代偿情况等因素,不予强行反复取栓治疗,予以药物支持治疗｡将改良脑梗死溶栓(modified thrombolysis in cerebral infarction,mTICI)分级2b ~ 3级定义为血管成功再通｡

1. 5 机械取栓术后围手术期管理

所有患者术后转入神经外科重症监护病房,观察瞳孔､意识及NHISS评分改善情况｡术后24 h内常规行头部CT检查,排除出血后,服用阿司匹林100 mg,1次/ d,如无禁忌,终生服用｡对于因术后脑水肿､脑出血､脑梗死等导致脑疝者,则行去骨瓣减压手术｡

1. 6 预后及随访

症状性颅内出血定义为脑实质性血肿､血块超过梗死体积的30%,并且NIHSS评分较未出现颅内出血症状时增加≥4分｡

术后90 d,采用电话或门诊随访方式进行随访,采用mRS评分评价患者的临床预后,mRS 0 ~ 2 分为预后良好,mRS 3 ~ 6 分为预后不良,其中mRS评分6分为死亡｡

单纯因脑梗死患者术后意识转差､中线向健侧移位､头部CT 显示病变侧严重水肿表现即为恶性脑水肿｡

1. 7 统计学分析

采用SPSS 20. 0 软件进行数据的统计学分析｡用Kolmogorov-Smirnov方法对计量资料进行正态性检验,符合正态分布的计量资料采取x- ± s表示,组间差异采用独立样本t检验;非正态分布的计量资料采用中位数和四分位数[M(P25,P75)]表示,组间比较采用非参数检验(Mann-Whitney U 检验)｡计数资料采用例数和百分比[例(%)]表示,组间比较采用χ2 检验或Fisher 确切概率法｡将单因素分析中P < 0. 05的参数纳入二元Logistic回归模型进行逐步回归分析,基于向后似然比筛选自变量,通过多次迭代,分析血管内治疗后90 d死亡的独立影响因素｡以P < 0.05为差异有统计学意义｡

2 结果

2. 1 单因素分析结果

行血管内支架取栓的急性前循环大血管闭塞患者111例,入院NIHSS评分0 ~ 25分,发病时间0 ~12 h,无小动脉闭塞型及其他原因型;接受去骨瓣减压术患者17例(15. 3%),包括恶性脑水肿16例,合并左侧基底节区出血1例;其中死亡组25例(22. 5%),存活组86 例｡死亡组患者年龄23 ~ 90 岁,入院NIHSS评分0 ~ 25分,发病时间1 ~10 h;存活组患者年龄30 ~ 82 岁,入院NIHSS评分0 ~ 24 分,发病时间0 ~ 12 h｡

死亡组患者年龄､NIHSS评分均高于存活组,糖尿病､行去骨瓣减压术､症状性颅内出血比例均高于存活组,血管成功再通比例低于存活组,组间差异均有统计学意义(均P<0. 05);两组性别､高血压病､发病时间､是否桥接动脉取栓､大血管闭塞位置､TOAST分型的差异均无统计学意义(均P > 0. 05)｡见表1｡

2. 2 临床随访结果

采取电话随访,行血管内支架取栓术后90 d预后良好患者34 例(30. 6%),预后不良患者77 例(69. 4%)｡

2. 3 血管内支架取栓术后90 d死亡影响因素的多因素分析

多因素Logistic回归分析结果显示,入院时年龄较大､NIHSS评分较高以及接受去骨瓣减压术与血管内支架取栓术后90 d患者死亡独立相关(均P <0. 01)｡见表2｡

3 讨论

3. 1 血管内治疗急性大血管闭塞的病死率

既往5项血管内治疗前循环大血管闭塞的研究报道显示,术后90 d 内病死率为8 . 6 % ~21.0 %｡Zi 等基于698 例急性前循环缺血性卒中血管内治疗患者的研究结果显示,血管内治疗术后90 d的病死率是25. 4%(177 / 698)｡本研究行血管内支架取栓的急性大血管闭塞患者111 例,死亡占比为22. 5%,与文献报道类似｡不同研究所报道的病死率不同,其原因可能与纳入标准不同有关｡随着介入技术材料的进步,患者整体病死率未见明显变化｡近期Renú等通过对7 个卒中中心的121 例急性大血管闭塞取栓治疗患者的研究证实,经过机械取栓血管完全再通后,动脉内应用阿替普酶可以降低患者治疗后90 d病死率｡但该研究结果有待更多的试验进一步证实｡

3. 2 影响患者预后不良的风险因素

Zi等通过对698 例急性前循环缺血性卒中血管内治疗患者的资料进行分析,结果表明,年龄､术前NIHSS评分､症状性颅内出血等是预后不良的独立危险因素｡另外,Luo等通过对69例急性后循环大血管卒中患者机械取栓术后90 d预后的影响因素进行分析,提示后循环颅内大血管闭塞血管内治疗的死亡风险与术前高NIHSS 评分和侧支循环不良有关｡因此,年龄､术前NIHSS评分､症状性颅内出血､侧支循环不良等与预后不良相关,也可能是死亡的风险因素｡

3. 3 年龄和入院时卒中严重程度对血管内支架取栓术后死亡的影响

本研究结果显示,入院时年龄较大､NIHSS评分较高与血管内支架取栓术后患者90 d死亡独立相关(均P < 0. 01)｡Li等对622 例急性缺血性卒中患者机械取栓术后90 d死亡风险的影响因素进行分析,年龄≥ 70 岁､术前和术后高NIHSS 评分均增加90 d死亡风险,可能因为高龄患者动脉粥样硬化更重､血管弹性更差,血管大都走行迂曲,侧支循环建立不充分,且手术耐受性较差｡Jiang等对89 例急性缺血性卒中患者机械取栓术后预后的研究提示,入院时高NIHSS评分是术后3个月内死亡的预测因子,NIHSS评分高通常提示患者脑梗死面积相对大,侧支循环代偿不充分,可能增加死亡的风险｡

3. 4 去骨瓣减压术与血管内支架取栓术后死亡的风险

本研究结果显示,接受去骨瓣减压治疗是影响急性前循环大血管闭塞患者血管内支架取栓术后死亡的独立危险因素(OR = 59.691,95% CI:7. 939 ~448. 8,P < 0.01)｡Xia等通过对4 557 例急性缺血性卒中机械取栓术后早期去骨瓣减压术后患者进行研究,结果提示去骨瓣减压与不良预后相关,并且增加了术后90 d病死率｡分析其原因可能由于血管内支架取栓术后需行去骨瓣减压术者多有严重颅高压表现,去骨瓣减压术仅起到降低颅内压治疗的作用,可能缓解了部分颅高压症状,但相对不需要行去骨瓣减压术的患者而言,该类患者病情仍危重,故死亡风险仍较高､预后较差｡

综上所述,本研究为单中心回顾性临床研究,结果显示,急性前循环大血管闭塞血管内支架取栓治疗患者仍具有较高的死亡占比,且入院时年龄越大､术前NHISS评分越高､接受去骨瓣减压术可能增加血管内治疗术后90 d的死亡风险｡本研究结果有待未来进一步验证｡