老生常谈之肌酐检测的标准化
2018-02-02 肖潇 检验医学网
血清肌酐的检测对临床诊断、治疗具有十分重要的意义,新版慢性肾病防治指南明确指出,慢性肾病患者每年应进行1次白蛋白尿和血肌酐检测。但是,关于血清肌酐检测的标准化一直是一个老生常谈的问题。近期,又有临床医生就肌酐检验提出疑问,下面,我们就聊一聊肌酐检测的标准化问题,愿与各位专家及同行共同探讨。
作者:广州医科大学附属第三医院检验科 肖潇
审核:广州医科大学附属第三医院检验科 夏勇
血清肌酐的检测对临床诊断、治疗具有十分重要的意义,新版慢性肾病防治指南明确指出,慢性肾病患者每年应进行1次白蛋白尿和血肌酐检测。但是,关于血清肌酐检测的标准化一直是一个老生常谈的问题。近期,又有临床医生就肌酐检验提出疑问,下面,我们就聊一聊肌酐检测的标准化问题,愿与各位专家及同行共同探讨。
肌酐,学名甲基胍基乙酸内酰胺,相对分子量很小。机体肌肉中肌酐由磷酸肌酸不可逆转化或自发性的形成。在正常条件下,人体中肌酐水平相对稳定,通常其水平范围为41-73umol/L。当肾脏机能受到损伤时,肌酐的正常排泄功能受到一定阻碍,血清内肌酐水平升高。所以,血清内肌酐水平是体现肾脏功能的一项重要指标。
一、目前实验室肌酐检测的方法
目前,检测血清内肌酐的方法主要有碱性苦味酸法和酶法。
1、肌酐检测的碱性苦味酸法的反应原理
早在1886年便有研究发现苦味酸、肌酐在碱性环境中发生反应时,可产生一种红色物质。但是,有的肌酐衍生物或同系物——例如乙内酰脲、胆红素、丙酮酸等物质也可与苦味酸相互反应,统称为假肌酐,可导致血清肌酐的检测结果偏高,而且,血清内血红蛋白、抗坏血酸等物质对反应也有影响,导致结果偏低或偏高。
改良苦味酸法,通过气相色谱一同位素稀释质谱法对大量混合血清标本进行了检测,结果发现为了达到与酶法的相似结果,一定要对该法给予补偿校正。
2、肌酐检测的酶法的原理
酶法检测血清内肌酐是通过肌酐在过多种酶、显色剂与氧、水共同作用下产生红色的醌亚胺,醌亚胺的颜色深浅直接与肌酐的浓度呈正比例,可以通过光度计检测。
试验的主要干扰物为标本内含有的肌酸,可通过双试剂将肌酸去除掉。酶法避免了Jaffe 法特异性较差的特点,具有非常强的抗干扰能力,不会产生试剂毒性,更适合用于自动分析仪检测。目前临床实验室公认,肌酐的酶法检测结果是最可靠的。
当然,任何一个检测方法都不是十全十美,业界也已经注意到酶学肌酐检测方法中的一些问题。具有还原性物质比如羟苯磺酸钙、维生素 C、谷胱甘肽、胆红素等,可以通过“插足”过氧化氢和过氧化物酶的结合,消耗掉一部分过氧化氢,使得实际和过氧化物酶结合的过氧化氢减少,导致色素形成减少,测定结果偏低。
二、肌酐检测现状
1、方法学方面的问题
自上世纪末以来,有关肌酐检测可靠性报告不断,对多个肌酐检测方法的比较很多。大多报告承认目前的肌酐检测方法中,酶法结果是较好的、可靠的、可以溯源至公认的核素稀释-质谱分析(ID-MS)参考方法。
酶法检测肌酐的推出,对临床实验室的肌酐检测是一个很关键的挑战。虽然很多临床试验表明,肌酐酶法是所有进入常规实验室的肌酐检测方法中最佳的方法。但是,肌酐酶法试剂价格与苦味酸方法相比要昂贵得多。因此,尽管在检测结果可靠性上,酶法结果被大家认可,但是全球的临床实验室依然在苦苦使用苦味酸方法的目的,还是要节约实验室的开支。也正因如此,国内多数医院依旧使用苦味酸法检测肌酐水平。
补偿的苦味酸法检测肌酐。每个品牌有固定的校正值,在检测线性范围内有效,可是,这样的结论是使用了正常健康人得到的,在肾病患者中,所有患者血清内蛋白含量相差很大。这样的补偿并没有真正解决肌酐不可靠的问题。所以该方法仅在一个较小的范围内有效,针对儿科、老年病人和肾病患者等依然有问题。
业界均承认,广泛采用的直接苦味酸法(未补偿)检测肌酐的结果可靠性缺失存在问题,普遍结果偏高,不正确。
但是,临床肾病专科对肌酐检测结果的可靠性还很模糊,尤其国内,实验室已经改用了酶法检测肌酐,临床却认为为何病人的肌酐这么低!
因此,追求肌酐的标准化检测,从方法学的角度上来看,一直是临床实验室所面对的一项重大课题。
2、检测系统溯源性方面的问题
谈到检测结果的标准化,不能只谈检测方法而不谈整个检测系统。检测系统不仅包括检测方法,还包括仪器、试剂盒、校准品、操作程序。要使检测结果标准化,首先一定要使用具有溯源性的检测系统,这个固定的检测系统经与参考系统的新鲜病人标本比对,获得国际认可具有溯源性证书的,才有资格认为具有了对病人样品可以检测出实现溯源性的可靠结果。
历史上,肌酐检测一直使用美国标准和测量研究院[NIST,原美国国家标准局(NBS)]发布了SRM 914a为肌酐参考纯物质起,所有试剂盒厂商最好以该标准参考物质为准,校正自己的肌酐标准液。不论试剂盒的方法学反应原理,只要标准液以SRM 914a校正的,都被认可。进而,也变成了具有溯源性。
很多临床实验室,用不同的仪器、自选试剂盒、任意搭配校准品,虽然试剂厂商显示的报批文件证实,我国的药监部门也认可他们的试剂盒具有溯源性、他们的校准品有溯源性。但是,在溯源性认识上模糊、错误的情况,从国家到省市药监审批部门,到ISO 15189的实验室认可组织、到基层的临床实验室,都无法达到标准的溯源性!
需要强调的是,就是非常正规的大公司,他们提供了肌酐的苦味酸法、苦味酸补偿法、酶法等试剂盒,都均有溯源性,但是方法与方法间有很明显的差异!
3、肌酐“溯源性”≠病人标本结果的可比性
目前临床所遇到的困惑是,明明实验室间的室间比很好,为什么同一病人标本的肌酐检测结果很难有可比性呢?也许是因为进行室间比对的标本不是天然患者标本、也许是因为实验室间互相比对结果,作弊严重……
还有不可忽视的一点,卫生部临床检验中心按照核素稀释质谱分析(ID-MS)法,将当今在肌酐检测上正确度最高的血清提供给厂商,让他们以这些定值为准,校准它们的校准品值,理论上这样实施的临床标本检测结果最可靠,可是当这些厂商互相比对时,结果依然存在很大差异!
——所有问题归纳起来,关键是被检测的肌酐被测量定义不明确,即实验室报告的“肌酐”究竟是单纯的肌酐、还是肌酐和内含其他非肌酐组分?又是哪些非肌酐组分与肌酐在一起被称为“肌酐”?
从苦味酸法检测肌酐到酶法肌酐,它就不是检测真正的唯一“纯”肌酐。以后随着肌酐检测方法学的改进、变化,每个方法学检测肌酐的含义不一,这怎么能使表面的“肌酐”检测结果标准化?
三、肌酐检测标准化的趋势
由于苦味酸法试剂成本便宜,酶法试剂要贵得多,全球依然留恋廉价的苦味酸法试剂,想尽办法予以保留。酶法的分析性能已经被大众认可,对病人标本的检测结果可靠性基本被肯定。是成本第一,还是质量第一是当今的呼声。
临床肾内科,已强烈要求临床实验室尽早将肌酐检测的正确度放在第一位,尤其是儿科的肾内科的要求。
国际临床化学学会已经提出,全球应该将肌酐的检测方法能统一到酶法、并建立全球通用的肌酐参考区间。在此基础上,国际肾病专家依据统一的肌酐结果,重新确定新的计算估计肾小球滤过率(eGFR)。这才是真正的可靠估计肾功能的做法,让全世界的人们得益!
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