最新指南发布！12项问答：搞定「百日咳」诊疗与预防！

百日咳是由百日咳鲍特菌引起的急性呼吸道传染病。我国于 1978 年将含全细胞百日咳疫苗的百日咳白喉破伤风联合疫苗纳入儿童免疫规划后，百日咳的发病率大幅降低。由于接种疫苗后产生的免疫力衰减和百日咳鲍特菌变异，全球很多疫苗覆盖率较高的国家出现了“百日咳再现”，发病年龄高峰从婴幼儿转移至青少年及成年人，青少年及成年人成为婴儿百日咳的主要传染源。

为解决我国关于百日咳诊断、治疗、预防尤其是疫苗免疫策略的一系列优先问题，并规范临床和免疫接种实践，近日，由中华医学会感染病分会儿科感染学组、中国疾病预防控制中心（CDC）传染病预防控制所、国家儿童医学中心（上海）等联合发布了《中国百日咳诊疗与预防指南（2024 版）》，对百日咳的诊断和治疗提出了详尽的建议，本文整理了重点，分享给各位同道。

问题 1：哪些病例应接受百日咳的实验室病原学检测？

推荐意见：百日咳疑似病例或者临床诊断病例应尽可能进行实验室病原学检测，对于百日咳病例的精准诊治和防控以及监测具有重要意义；同时，早期诊断和治疗可以提高百日咳的防治效果。 

临床诊断标准：（1）疑似病例符合以下任意一项标准：①咳嗽病例具有以下百日咳典型咳嗽的特征之一：阵发性痉挛性咳嗽、咳嗽末吸气相回声、咳嗽后呕吐；②婴幼儿阵发性痉挛性咳嗽或者呼吸暂停发作，伴有外周血白细胞计数增多和淋巴细胞比例增多（高于参考值上限）的病例；③咳嗽≥2周，且不伴发热，无其他特定病因可以解释的病例。（2）临床诊断病例符合以下任意一项标准：①临床表现符合疑似病例之一，且与实验室确诊病例有明确的流行病学关联（与首发或者继发病例发病间隔 5~21 d）；②咳嗽≥2周的病例同时具有上述 3 种典型百日咳的咳嗽性状；③婴幼儿咳嗽的同时具有上述 3 种典型百日咳的咳嗽症状，且外周血白细胞和淋巴细胞增多。

问题 2：推荐临床采用哪些实验室诊断方法用于确诊百日咳病例？

推荐意见：符合以下任意一项病原学或者血清学检测结果，即可确诊百日咳：（1）从呼吸道标本中分离出百日咳鲍特菌；（2）从呼吸道标本检测出百日咳鲍特菌核酸；（3）单份百日咳毒素（PT）IgG 抗体浓度（滴度）大于说明书用于诊断急性感染的推荐阈值，适用于接种含百日咳成分疫苗1年后的儿童、青少年和成人病例；（4）恢复期血清PT‑IgG水平比急性期≥4倍，适用回顾性诊断。

临床实施建议：有条件的医院尽可能常规开展百日咳鲍特菌的PCR检测和（或）细菌培养，加强百日咳病例的早期诊断和治疗。PCR 检测快速，灵敏度、特异度和阴性预测值均较高，操作更简便，而且适用于接受抗菌药物治疗的患者，应优先在二级以上医疗机构推广应用。细菌培养条件要求高、操作繁琐且耗时较长、敏感度较低、对微生物实验室诊断技术有特殊要求，不能满足百日咳临床快速诊断需求，但特异度、阳性预测值高，可以获得药敏结果，指导抗菌药物合理选用。血清学抗体检测结果用于确诊时，需要考虑病程以及个体疫苗接种时间的影响，用于诊断急性感染的阈值范围需要标准化，在临床实际操作中，恢复期血清很难采到双份血清，也无法及时诊断百日咳，实际应用价值不及病原学检测。

问题 3：如何采集呼吸道标本用于检测百日咳鲍特菌？

推荐意见：采集呼吸道标本检测百日咳鲍特菌，优先推荐采集鼻咽拭子，其次鼻咽吸取液。

临床实施建议：（1）对于鼻咽拭子，推荐使用涤纶、人造丝或者植绒拭子。若用于细菌培养，如果不能立即接种平板，则将鼻咽拭子置于 Regan‑Lowe 运送培养基中，保存温度为 2~8 ℃，应在 24 h 内运送至实验室；若仅用于 PCR 检测，则将鼻咽拭子置于无菌容器中（干或者含通用转运液），冻存于-20 ℃及以下温度。（2）对于鼻咽吸取液，无菌吸取至少0.5 ml样品于防渗漏的无菌塑料管中，若 72 h内可运送至实验室，则置于 2~8 ℃保存，否则冻存于-20 ℃及以下的温度。

问题 4：阿奇霉素用于经验治疗百日咳是否优于红霉素或克拉霉素？

推荐意见：在百日咳经验性治疗时，相对于红霉素和克拉霉素，GDG 建议优先选用阿奇霉素。

临床实施建议：（1）经验治疗应充分考虑到当地流行的百日咳鲍特菌的耐药趋势，已有的研究证据均基于临床分离菌株对大环内酯类敏感的前提。从我国百日咳患者体内分离的百日咳鲍特菌菌株对大环内酯类药物耐药率已高达70%~100%。因此，建议有条件的医院经验使用抗菌药物治疗前后开展百日咳鲍特菌培养和药物敏感试验检测，若分离株对大环内酯类药物耐药，或者流行病学关联病例的分离株明确对大环内酯类药物耐药，不推荐选用任何一种大环内酯类药物。考虑到抗菌药物治疗的重要目标之一是清除细菌，减少继发传播，因此，阿奇霉素治疗敏感菌的疗程需结合治疗 5 d 后细菌培养复查的结果，以决定是否需要第2个疗程序贯治疗，从而达到细菌清除的目标。（2）阿奇霉素、红霉素、克拉霉素的治疗剂量和疗程参照国家卫健委印发的《百日咳诊疗方案（2023版）》。

问题 5：对大环内酯类药物耐药的百日咳患者，或者大环内酯类药物经验性治疗无效的患者，如何选择和推荐抗菌药物？

推荐意见 ：（1）对大环内酯类药物耐药的百日咳患者，或者大环内酯类药物经验性治疗无效的患者，2 月龄以上儿童和成人首选复方磺胺甲唑（磺胺甲 唑+甲氧苄啶）治疗；2月龄及以下婴儿建议选用头孢哌酮舒巴坦或哌拉西林他唑巴坦治疗，左氧氟沙星可以作为成人患者的替代选择。（2）复方磺胺甲 唑的治疗剂量和疗程参照国家卫生健康委印发的《 百日咳诊疗方案（2023 版）》：≥2 月龄儿童 ，磺胺甲唑每次20 mg/kg，甲氧苄啶每次 4 mg/kg；成人磺胺甲唑800 mg/次，甲氧苄啶 160 mg/次，1 次（/ 12 h），疗程均为 14 d。其他替代抗菌药物的剂量按照药物说明书的常规推荐剂量，疗程10~14 d。

临床实施建议：（1）复方磺胺甲 唑可引起肝、肾功能损害，治疗期间或结束后，监测尿常规及肝、肾功能，服药期间多饮水，以防结晶尿的发生，必要时可服用碱化尿液的药物。同时需注意是否诱发粒细胞减少、血小板减少，注意监测外周血细胞计数。（2）注意复方磺胺甲 唑的禁忌证，包括：对磺胺甲唑与甲氧苄啶过敏者、巨幼红细胞性贫血患者、妊娠期及哺乳期妇女、<2 个月的婴儿、重度肝、肾功能损害者。（3）葡萄糖‑6‑磷酸脱氢酶缺乏症患者慎用，大剂量使用可能诱发溶血。

问题 6：重症百日咳患儿若伴有高白细胞血症，是否推荐白细胞去除术（换血疗法或者白细胞单采）进行治疗？

推荐意见 ：对伴有高白细胞血症的重症百日咳患儿，不建议常规进行白细胞去除术治疗。但是对于重症百日咳婴儿，若外周血白细胞≥50×109/L，或者白细胞≥30×109/L 且进行性升高伴病情加重，出现肺动脉高压或者心、肺功能不全，根据患儿具体情况和医师判断，在医患共同决策的基础上可以考虑在并发肺动脉高压或者心、肺衰竭早期启动白细胞去除术治疗。

临床实施建议：白细胞去除术治疗高白细胞血症的百日咳病例均为新生儿和婴儿，建议该疗法适用于婴儿，尽可能在患儿尚未发生心、肺功能衰竭时启动该疗法，可能获益。该疗法的实施需要考虑当地医疗机构的设备和医护人员的专业技能。

问题 7：是否推荐百日咳患者接受全身激素治疗？

推荐意见 ：典型百日咳患者在阵发性痉挛性咳嗽期或伴有反复窒息发作期，可接受短程全身激素治疗。

临床实施建议：（1）建议全身激素治疗的疗程不超过 7~10 d，泼尼松 0.5~2.0 mg·kg-1·d-1，其他激素的使用剂量可以参照泼尼松使用剂量进行换算，但最大量不超过40 mg/d。（2）由于全身激素治疗可能会引起外周血白细胞增多，白细胞显著增高（≥30×109/L）有可能诱发肺动脉高压和心/肺功能不全。因此，对于重症百日咳患儿，若白细胞计数已经明显升高有并发肺动脉高压、心/肺功能不全高风险或需要接受呼吸机治疗（白细胞计数≥50×109/L 或白细胞计数≥30×109/L并在24 h内升高50%可能需要白细胞去除干预），不推荐使用全身激素治疗，可以尝试雾化激素吸入治疗。（3）需要接受呼吸机治疗的患者不推荐激素治疗。

问题 8：百日咳暴露后是否推荐使用抗菌药物预防性治疗？

推荐意见 ：下述情况下，对确诊病例的密切接触者，根据暴露场景和时间、百日咳疫苗接种史，酌情推荐口服抗菌药物加以预防：（1）家庭成员；（2）未完成3剂次基础免疫疫苗接种的婴儿；（3）未全程免疫的幼托机构儿童；（4）医疗机构和新生儿照护机构负责照护 3月龄以下小婴儿的医护人员；（5）幼托机构工作人员；（6）聚集或者暴发疫情场所涉及的密切接触者。

临床实施建议：（1）密切接触定义：与症状患者面对面暴露（未采取防护措施）范围在 1 m 以内（约 3 英尺）；直接接触到患者的呼吸道、鼻腔、口腔分泌物；与感染者在密闭空间近距离暴露≥1 h（未采取防护措施）。（2）推荐暴露后 21 d 内给予药物预防，尽可能在暴露后7 d内采取预防措施。（3）暴露后使用抗菌药物预防的药物选择、剂量和疗程同百日咳确诊病例的治疗方案。考虑我国百日咳鲍特菌对大环内酯类药物耐药率高，若无暴露患者的菌株药物敏感数据，对于≥2月龄的婴儿及儿童，经验性预防用药优先推荐复方磺胺甲 唑，连用 10~14 d。如果密接者年龄<2月龄或使用磺胺类药物有禁忌证，在传染病专科医师指导下采取个体化抗菌药物预防建议。（4）该推荐意见适用于个体的预防干预，而非公共卫生角度的社区人群层面的预防干预。

问题 9：是否建议 2 月龄婴儿开始接种含百日咳成分的疫苗？

推荐意见 ∶ 2 月龄婴儿可以开始接种首剂含百日咳成分的疫苗。

临床实施建议：我国含百日咳成分的疫苗包括免疫规划类 DTaP 疫苗和非免疫规划类无细胞百白破b型流感嗜血杆菌（DTaP/Hib）联合疫苗和无细胞百白破灭活脊髓灰质炎和 b型流感嗜血杆菌（DTaP‑IPV/Hib）联合疫苗，接种非免疫规划疫苗应当遵守预防接种工作规范、非免疫规划疫苗使用指导原则、非免疫规划疫苗使用技术指南和各省（自治区、直辖市）卫生健康行政部门制定的接种方案。

问题 10：我国是否有必要推荐学龄前儿童加强接种1剂次DTaP？

推荐意见∶4~6 岁学龄前儿童加强接种 1 剂次DTaP疫苗。

临床实施建议：目前我国尚无 DTaP 百日咳疫苗用于学龄前儿童加强免疫的接种程序，建议尽快开展相关评价研究，推进我国学龄前儿童 DTaP 疫苗加强免疫的实施，降低我国百日咳发病率。

问题 11：早产儿是否推荐按实际月龄接种首剂含百日咳成分的疫苗？

推荐意见：对于早产儿，建议按照实际月龄开始接种首剂含百日咳成分的疫苗。

临床实施建议：建议早产儿在出院时或者出院后、临床评估稳定的状态下，按照实际出生年龄开始接种含百日咳成分的疫苗，优先推荐接种免疫规划类含百日咳成分的疫苗（DTaP 疫苗），非免疫规划类多联疫苗（DTaP‑Hib 或 DTaP‑IPV/Hib）可以简化免疫程序，并同时预防其他疾病，对于有需求且自愿要求接种的家长，推荐使用。

问题 12：有神经系统疾病的患儿是否可以常规接种含百日咳成分的疫苗？

推荐意见：有神经系统疾病的患儿在疾病控制稳定的情况下或疾病康复期，可以常规接种含百日咳成分的疫苗，神经系统疾病不是疫苗接种的禁忌证。

临床实施建议：（1）进展性或病情不稳定的神经系统疾病患儿（如：婴儿痉挛症、未控制的癫痫、进展性脑病），推迟接种百日咳成分疫苗，待病情稳定后再恢复疫苗接种。（2）受种者既往接种含百日咳成分疫苗后48 h内发生低张力低反应发作、既往接种百日咳成分疫苗后3 d内发生惊厥、有惊厥家族史，仍可以接种含百日咳成分疫苗。（3）受种者既往接种百日咳成分疫苗后 7 d 内出现脑病（定义为发生意识障碍、持续惊厥发作），应先查找病因，原因不明者不推荐再接种含百日咳成分的疫苗；明确排除与疫苗接种有关联的、病情稳定后可以继续接种疫苗。

参考资料

中华医学会感染病学分会儿科感染学组，国家卫生健康委能力建设和继续教育儿科专委会感染组，中国临床实践指南联盟方法学专委会,等. 中国百日咳诊疗与预防指南（2024版）. 中华医学杂志，2024，104(15):1258-1279.