胫腓骨粉碎性骨折术后合并气性坏疽抢救一例
2020-03-05 安敏 邱颐 燕兴梅 临床麻醉学杂志
患者，男，59岁，170 cm，72kg，BMI24.9kg/m2，ASAⅡ级。以“左小腿上段肿痛畸形，活动受限2h”入院。平素体健，查体：HR98次/分，BP134/89mmHg，RR20次/分，体温36.5℃，左小腿上段畸形，重度肿胀，可见小腿上段横行创口约8 cm×5 cm大小，皮肤缺损，渗血较多，创缘不整，辗挫严重，皮缘血运暗淡，皮下组织广泛剥脱，皮肤缺损区见骨质碎裂，翻转外露，上覆盖泥土
患者，男，59岁，170 cm，72kg，BMI24.9kg/m2，ASAⅡ级。以“左小腿上段肿痛畸形，活动受限2h”入院。平素体健，查体：HR98次/分，BP134/89mmHg，RR20次/分，体温36.5℃，左小腿上段畸形，重度肿胀，可见小腿上段横行创口约8 cm×5 cm大小，皮肤缺损，渗血较多，创缘不整，辗挫严重，皮缘血运暗淡，皮下组织广泛剥脱，皮肤缺损区见骨质碎裂，翻转外露，上覆盖泥土等异物，污染重。CR片示：左胫腓骨上段粉碎性骨折。
于2017年6月26日在腰-硬联合下行清创探查骨折复位内固定术，术中用盐水、双氧水、碘伏液反复冲洗清创。术后第3天，患者体温升高，患肢疼痛加剧，伤口周围触诊有捻发音，恶臭味，采集伤口处的分泌物革兰染色涂片，厌氧菌培养，结果回报示：找到大量革兰阳性杆菌，产气梭状芽孢杆菌，有荚膜。左下肢X线片示：伤口肌群有气体。诊断为“左胫腓骨上段开放性粉碎性骨折术后合并气性坏疽”。
患者紧急入手术室。面罩吸氧，监测ECG和SpO2，开放右肘正中静脉补液，行左桡动脉穿刺，监测有创动脉压，行右颈内静脉穿刺，监测CVP。麻醉前HR90次/分，BP144/89mmHg，SpO2 94%，CVP10mmHg。静注阿托品0.5mg、地佐辛5mg。麻醉诱导静注依托咪酯15mg、舒芬太尼20μg、顺式阿曲库铵10mg行气管插管。
插管成功后患者出现HR140次/分，BP骤降至65/30mmHg，即多通路加速补液，去氧肾上腺素40μg反复静推，多巴胺静脉输注至10μg·kg－1·min－1，去甲肾上腺素10ml/h，HR降至40次/分，BP升至70/55mmHg后降至55/30mmHg，SpO2波动于60%～80%，立即静脉注射肾上腺素1mg，血流动力学无改善，间断注射肾上腺素共6mg、阿托品3mg、间羟胺2mg，血流动力学逐渐改善。提取血和血浆。
血气分析结果示：pH7.0，血乳酸为1.8mmol/L，K+2.5mmol/L，立即补钾，氯化钾1g加500ml生理盐水静脉滴注，同时给予5%NaHCO3 100ml缓慢滴注，患者HR102次/分，BP104/60mmHg，SpO2 94%，血流动力学逐渐维持平稳，多巴胺减至2μg·kg－1·min－1。麻醉维持间断静推舒芬太尼10μg，吸入2%七氟醚，MAC值为0.8，靶控泵注瑞芬太尼3～4ng/ml。手术发现创腔内污染严重，整个肢体均有坏死组织，已经经历1次清创手术治疗难保肢体的完整及功能，为防止骨不愈合及全身的毒血症状蔓延，与患者家属协商进行了左小腿截肢术，历时4h，出血共计1500ml。
术中用3%过氧化氢反复冲洗伤口，持续快速补充晶体液1500ml，胶体液1500ml，输入红细胞8.5U，血浆800ml，补充葡萄糖酸钙2g，尿量不多，给予呋塞米20mg，尿量达到800ml。术后HR98次/分，BP124/60mm-Hg，SpO2 95%，拔除气管导管，送往ICU。术后患者的生命体征明显改善，HR89次/分，BP124/62mmHg，SpO2 98%，全身支持治疗，适当的输血补液，保持每天尿量在1500ml以上，给予高营养饮食及抗生素治疗，2周出院，预后良好。1个月后来医院复查，各项检查结果正常，无异常不适。
讨论
气性坏疽是由梭菌属细菌侵入伤口引起的一种严重的肌坏死，该菌致病性非常强，15%可侵入血液引起败血症。气性坏疽的潜伏期为1～4d，大多在伤后3d。本例患者有开放创伤史，伤口出现剧烈的疼痛，局部肿胀加剧，伤口周围皮肤有捻发音，根据筛查实验，X线检查，伤口分泌物，结合厌氧菌培养确诊为下肢开放性骨折引起的气性坏疽。气性坏疽早期诊断是抢救的关键，诊治延误会危及生命。
手术方法：一是清创，二是全身毒血症状严重，肢体无法保留者，需尽快截肢。患者发病急，预后非常差，如不予治疗，几天内就会死亡。麻醉处理措施：重视麻醉前病情评估，了解重要脏器情况，并与内、外科之间协调。气性坏疽患者全身的毒血症状，术中常合并有感染性休克，麻醉前准备、麻醉方法、麻醉药物及剂量的选择为重点，同时麻醉期间的管理、抗休克、输血、补液、维持各脏器功能及纠正水-电解质、酸碱平衡等也是影响麻醉成功的关键。结合病情的缓急麻醉管理可以选择以下几种。（1）神经阻滞麻醉：适宜单纯上肢手术。（2）椎管内麻醉：对于病情相对轻的，未造成全身毒血症状的，但血流动力学不稳定，摆体位困难及凝血机制紊乱限制了此类麻醉的应用。（3）气管插管全麻：是气性坏疽患者理想的麻醉方式。为避免延误抢救时机，快速插管可使呼吸道通畅和充分的供氧。麻醉前给予地佐辛和阿托品，用于镇痛和减少唾液分泌物。患者存在毒血症状，有可能存在肾功能受损，选择无需经肾移除的顺式阿曲库铵，用丙泊酚、瑞芬太尼及七氟醚等短效药物维持麻醉，以减少药物在体内蓄积。对于存在感染性休克，可选用对循环影响较小的依托咪酯。
有文献报道，依托咪酯可升高抗炎性因子IL-10水平，同时可抑制内毒素刺激的炎性因子TNF-α生成，减轻内毒素导致的血管内皮细胞的损伤。存在感染性休克，注意控制药物用量，麻醉不宜过深。积极补充血容量，调节水电解质-酸碱平衡紊乱，保护肾功能。根据中心静脉压及有创动脉压给予平衡液及胶体，增加尿量改善肾脏功能。补充血容量的同时，术中持续泵注小剂量多巴胺1～3μg·kg－1·min－1扩张肾血管，在血容量补足的情况下，给予呋塞米40～80mg，同时监测血气，输注5%NaHCO3 1～2ml/kg纠正酸中毒，碱化尿液，注意补钾。术后全身支持治疗，适当的输血补液，保持尿量正常，有助于毒素的排泄，给予易消化的高营养饮食及有效的抗生素治疗。综上所述，正确的麻醉前病情评估，合理的麻醉方式选择、用药和积极有效的术中诊疗措施，直接影响到气性坏疽患者的治疗效果和预后。
原始出处：
安敏,邱颐,燕兴梅,哈森塔娜.胫腓骨粉碎性骨折术后合并气性坏疽抢救一例[J].临床麻醉学杂志,2019(03):311-312.
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