JBJS：一种新的手术打结方法——双股单锁结

早在公元一世纪希腊医生Heraklas就曾描述过16种手术打结方法。Heraklas的Hercules结（海格力斯之结）就是我们今天经常使用的方结。方结和外科结（方结的第一个结打成双圈）是近一个世纪来外科手术中修复组织、捆扎、缝合伤口等打结时的金标准。

　　外科线结的把持力对于维持创口对合确保组织愈合都是必不可少的。线结松脱可能导致严重的并发症，尤其对于一些张力较高的缝合操作，如肌腱修补，最近甚至有报道线结松脱的比率高达86%。

　　为了解决这一问题，通常推荐增加线结的数量，然而，线结数量增加以后，形成一个较大的异物团块，本身会侵占一些空间。比如在屈肌腱的修复过程中，腱鞘的空间相对固定，难以容纳较大的线结。并且大的线结作为异物也会影响肌腱的愈合过程，降低修复强度。

　　为了提高线结的强度，减少线结的个数，Mayo医学中心的Chunfeng Zhao教授设计了一种新的打结方法，由三个结组成：双股单结加两个普通单结，即双股单锁结（ two-strand-overhand locking knot，TSOL）。并对不同缝合材料和打结方法的力学性能进行了评价，相关结论发表在近期的JBJS上。

　　图1 TSOL结的打结方法。持针器在两股缝线的下方开始，绕线360度（1），然后用持针器夹持近端的缝线（两股缝线的末端）（2），在持针器抽出线圈之前插入镊子，使环形的线圈保持开放，并将线圈滑向基底部打结（3）。如果线圈拉紧（闭合），线结就无法滑到接近缝合组织的位置。如果打结的张力不高，助手将线结维持在合适的位置，然后再抽出镊子使线圈闭合打结（4[a]）。另外，如果使用的缝合材料比较硬摩擦力较小，如编织的复合高聚物（braided polyblend），打完第一个双股单结以后，可以反向牵拉两根缝线使线结收紧（4[b]）。打完上述的第一个双股单结以后，然后再打两个单股单结，便是TSOL结（F）。

　　作者应用三种临床常用的缝合材料，比较了TSOL结和4个单结的线结强度。应用编织复合高聚物（braided polyblend）材料的缝线，将TSOL结与另外5种打结方法进行了比较。最后研究人员还对TSOL结和4个单结修复的肌腱强度进行了研究。

　　图2 上图所示的仪器（A）用于制作缝线圈。将单圈缝线（B）缠绕在一30mm直径的圆轴（C）上，与之相邻的还有一根3mm直径的圆杆（D）。加上一根小圆杆后打结，这样在撤掉小圆杆以后，便于清除大圆轴上的缝线。将1kg的重物（E）悬吊在线结上。下图所示为4个单结组成的方结和TSOL结。

　　图3 分别测试了6种线结：3个单结组成的方结（A），4个单结组成的方结（B），1个外科结加一个方结（C），1个外科结加3个单结组成的方结（D），5个单结组成的方结（E）和TSOL结（F）。

　　图4 对肌腱修复的测试。采用改良Pennington方法修复横断的肌腱，打结（4个单结或TSOL结）后埋入肌腱断端。将修复好的肌腱安装在MTS装置上进行力学测试。应用DVRT测量断端之间的间隙以及肌腱修复后的刚度。

　　图5 三种缝合材料（braided polyblend [FW], polydioxanone [PDS], and polyester[Ethibond]）和三种线结（8个单结组成的方结[Intact]，TSOL结和4个单结组成的方结）的失效强度（A）和刚度（B）。柱状图中的小写字母，相同字母代表彼此之间无统计学差异（“a”和“a”），不同字母之间表示差异有统计学意义（“a”和“b”），误差线表示标准差。

　　图6 6种不同线结的失效强度（左Y轴）和刚度（右Y轴）。A组，3个单结组成的方结；B组，4个单结组成的方结；C组，1个外科结加2个单结组成的方结；D组，1个外科结加3个单结组成的方结；E组，4个单结组成的方结；F组，TSOL结。柱状图中字母的注解，相同字母表示组间差异无统计学意义，不同字母表示差异有统计学意义。大写字母为失效强度，小写字母为刚度，误差线表示标准差。

　　图7 应用TSOL结修补的肌腱，失效强度（左Y轴）和刚度（右Y轴）均明显高于4个单结组成的方结，误差线表示标准差。

　　结果显示，与4个单结组成的方结相比，应用编织复合高聚物缝线时TSOL结的把持强度高143%，聚二氧六环酮缝线（polydioxanone）高216%，涤纶缝线高118%。此外，无论何种材料，与4个单结组成的方结相比，TSOL结的线结松脱率均较低。TSOL结的把持强度也比其他打结方法更强。对于修复的肌腱而言，TSOL结的强度和刚度也都优于4个单结组成的方结。

　　从研究的结果来看，TSOL结能够提供更好的力学性能，并且与4个单结组成的方结相比，并不增加线结的体积，临床优势明显。

原始出处:

Zhao C, Hsu CC, Moriya T, Thoreson AR, Cha SS, Moran SL, An KN, Amadio PC. Beyond the square knot: a novel knotting technique for surgical use.J Bone Joint Surg Am. 2013 Jun 5;95(11):1020-7.