I-II期ENKTL患者3剂量梯度同步调强放疗的2期临床试验：生存和生活质量的长期结果

研究背景

根治性放射治疗（RT）是早期ENKTCL重要的治疗方法之一；适当的靶区划分和剂量设定对局部放射治疗效果、整体治疗的成功以及最佳的治疗后生活质量（QOL）至关重要。已有一些关于靶区及剂量相关研究发表，但在 2021 年 7 月ILROG指南1发表之前，关于靶区划分和剂量设定的详细描述从未达成共识。

自2011年起，研究小组前期开展的一项前瞻性2期临床试验，采用3种剂量梯度的同步调强RT（SIB-IMRT）治疗早期ENKTCL患者。在随后的 3.5 年中，60 名符合纳入要求的患者被纳入其中，并按照临床试验方案接受了统一靶区划分和剂量设定。本文旨在提供生存、中位随访时间95.8个月后的长期结果的全景图。

研究方法

诱导和维持化疗

所有患者在 RT 前都接受了短程诱导化疗。短程诱导化疗大多是以L-天冬酰胺酶为基础的P-Gemox及类似方案、CHOP等。RT 期间未同时使用化疗。八名患者在 RT 后接受了 PGemox 方案的维持化疗。

放射治疗剂量设置和靶区勾画方案

3个剂量梯度的SIB-IMRT剂量设置为：原发灶( GTVt)和阳性淋巴结(GTVnd)54.6GY，高危临床靶区(CTV1)50.7GY，低危CTV2(CTV2)45.5Gy，共26次，5次/周。

CTV1定义为高危CTV，包括：(1)鼻腔-NKTCL，包括整个鼻黏膜和前、中筛窦；对于韦氏环-NKTCL，累及鼻咽、整个鼻咽腔和鼻腔本身的后半部；(2)同侧上颌窦的内侧半部，如果不累及，或整个上颌窦；(3)原发肿瘤累及NC后1/3时，鼻咽粘膜包括同侧咽后淋巴结；(4)累及鼻咽或腭扁桃体或舌根时，累及整个韦氏环和咽旁间隙；(5)累及筛窦时，累及整个筛窦和部分蝶窦、额窦；(6)累及眼眶时，扩张至眼球旁至眼球后0.5~1.0 cm，如在Icht后CR，则可保留视力；(7)累及腭部时，可累及邻近的牙槽/牙龈。

CTV2定义为低危CTV，除CTV1区域外还包括以下部分：(1) 鼻腔-NKTCL，包括整个鼻，包括鼻背和软硬腭的软组织；对于累及鼻咽的韦氏环-NKTCL，定义为整个鼻腔本身；(2)当原发肿瘤局限于单侧鼻腔和对侧上颌窦内侧时，整个同侧上颌窦；(3)当眼眶侵犯(包括纸板侵蚀)时，大部分或整个眼球旁和眼球后区域；(4)对于颈淋巴引流区，并不是所有患者都接受了预防性照射：(A)当累及鼻咽或咽后淋巴结时，上颈淋巴结(II和III区)接受预防性照射；(B)当受累于鼻前庭、鼻背或鼻周围皮肤时，同侧面动静脉淋巴引流区(即IX区)、Ib区和上颈部(II和III区)接受预防性照射；(C)当累及上颈部LN时，整个颈淋巴引流区接受预防性照射。

利用CTV的3 mm各向同性扩张来创建计划目标体积(PTV)，当PTV靠近眼眶、视神经或皮肤时，PTV减少到1~2 mm。图1显示了1例II期鼻腔-NKTCL的典型患者的靶区描绘和剂量分布。

图：1例II期鼻腔-NKTCL的典型患者的靶区描绘和剂量分布

研究结果

本研究前瞻性纳入60例患者，其中Ann Arbor分期I-II期NC-NKTCL(49例)和WR-NKTCL(11例)。在诱导治疗后35例患者CR，18例PR，7例SD。8例患者接受维持化疗，中位数为1周期(范围1~3周期)。所有患者的临床病理特征如表1所示。

表1：基线表

急性副反应

1级或2级放射性粘膜炎和口干是最常见的急性毒性反应。急性黏膜炎1级22例(36.7%)，2级16例(26.7%)。31例(51.7%)患者有1级口干，25例(41.7%)患者有2级口干。无1例患者发生3级或4级急性毒性反应。

长期生存与预后分析

2年和5年LRFS分别为93.3%和83.3%，PFS分别为93.3%和81.7%，OS分别为93.3%和88.3%。在单变量分析中，诱导化疗效应和原发部位与LRFS显著相关，原发部位与PFS显著相关(图2)。在多变量分析中，未发现影响生存的独立预后因素。

图2：60例患者的Kaplan-Meier生存曲线。(A)通过诱导化疗效果（CR+PR+SD）对局部区域无复发生存率进行亚组分析。(B)按原发部位分组分析局部无复发生存率。(C)按原发部位分组分析无进展生存率.

长期生活质量的调查研究

采用改良的EORTC QLQ-H&N35量表对47例PFS患者放疗后症状进行量化。所有患者均于2021年9月接受问卷调查，放疗后中位时间为92.1月(85.8~106.1个月)。报告最多的问题包括鼻腔问题（60.4%）、牙齿（45.8%）、口干（39.6%）、性欲减退（20.8%）和唾液粘稠（16.7%）（表4）。

表4：副反应问卷总结

研究结论

本研究设计的靶体积划定和剂量设定方案，在治疗I-II期鼻腔 NKTCL和韦氏环NKTCL患者时，临床效果良好，副作用轻微 ^[1]。

参考文献

[1] Niu S, Li Y, Shao H, et al. Phase 2 Clinical Trial of Simultaneous Boost Intensity Modulated Radiation Therapy With 3 Dose Gradients in Patients With Stage I-II Nasal Type Natural Killer/T-Cell Lymphoma: Long-Term Outcomes of Survival and Quality of Life. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2024;118(3):770-780. doi:10.1016/j.ijrobp.2023.09.031.