姜卫剑：急性缺血性卒中防治的神经介入放射学
2012-05-19 陈蓉 医学论坛网
5月5日，来自第二炮兵总医院、新纪元卒中医疗救治中心的姜卫剑教授在2012中国脑卒中大会上作了《缺血性脑卒中的防治——多学科协作中的神经介入放射学》的主题报告。 AIS的神经介入预防在AIS的诸多危险因素中，颅外颈动脉、椎动脉和颅内动脉粥样硬化，以及颈或椎动脉夹层、静脉窦血栓形成是神经介入可治疗的AIS病因。 ★神经介入预
5月5日，来自第二炮兵总医院、新纪元卒中医疗救治中心的姜卫剑教授在2012中国脑卒中大会上作了《缺血性脑卒中的防治——多学科协作中的神经介入放射学》的主题报告。
AIS的神经介入预防
在AIS的诸多危险因素中，颅外颈动脉、椎动脉和颅内动脉粥样硬化，以及颈或椎动脉夹层、静脉窦血栓形成是神经介入可治疗的AIS病因。
★神经介入预防AIS的证据
①栓子保护装置下的颅外颈动脉支架成形术（CAS）美国国立卫生研究院（NIH）/美国国立神经病学与卒中研究院（NINDS ）资助的CREST 随机对照试验（RCT）显示：对于非外科手术高危患者而言，CAS和颈动脉内膜剥脱术（CEA）有类似的净效益。美国公司资助的SAPHIRE RCT研究表明：对于外科高危患者而言，CAS不差于CEA，其前提条件是手术者应该是经验丰富的医生。
②颅外椎动脉狭窄成形术、动脉夹层支架成形术、静脉窦血栓形成开通术目前仅有病例系列研究，尚无高级别循证医学证据；
③颅内动脉狭窄支架成形术已开展病例系列研究,我国在相关研究开展方面处于国际先进水平。此外，还有美国NIH/NINDS 资助的SAMMPRIS RCT 国人。目前国际上，先后有3个颅内动脉狭窄专用支架获准使用，分别为Neurolink支架，国产Apollo支架和Wingspan支架，但Neurolink支架现已停产。
★AIS预防性神经介入存在的问题及建议
①在AIS预防性神经介入手术质量控制方面，国内与国外还存在一些差距。对此，姜教授建议：完善神经介入医师和医疗机构的资质认证制度，培训手术技能、强化职业操守，建立数字化神经介入手术室，进行持续性质量监督与改进。
②国内多学科协作精神有待改善 姜教授建议：建立电子化“病例跟踪”系统和“问责”制度，真正实现“以人为本”的宗旨。
③国内在AIS预防性神经介入方面还缺乏高级别循证医学证据，国内尚未进行获得国际认可的RCT研究 关于此问题，姜教授建议：从基础做起，建立规范的伦理委员会、独立的数据和安全委员会、独立的监理公司等。
AIS急性期治疗
姜教授指出，目前，多数急性缺血性卒中患者在3～4.5小时后达到医院抑或其他原因，仅极少数AIS患者得到“金标准”重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉(IV)溶栓治疗。在我国城市医院中，不到2%的AIS患者接受了“金标准”治疗。
不过，IV rt-PA的疗效并不令人满意，其90天残疾和死亡率几乎接近50%。为改善患者预后，有人提出3小时内IV溶栓联合动脉（IA）溶栓的方案。1999年发表的一项研究显示，6小时内IA溶栓可改善患者转归。IV溶栓联合IA溶栓方案结合了静脉溶栓的优势（快）和动脉溶栓的优势（开通率高），但目前尚缺乏足够的研究证据，因此，该方案并不适宜推广。姜教授表示，目前，血管内治疗已成为一些有条件医院的选择。
AIS急性期治疗的主要原则是处理好“挽救缺血半暗带、减小脑梗死体积增大”与“症状性脑出血或2型脑实质出血（PH2）增加”之间的关系。
许多研究显示，多数AIS 3小时后仍有缺血半暗带。因此，AIS 3h后影像指导下溶栓、机械开通或多模式治疗有其合理性。我们的经验和文献资料表明，机械开通率高于动脉和静脉溶栓（90% 对60% 对50%），但净效益还不清楚。
姜教授表示，未来10年AIS急性期的治疗预期将在下列几个方面取得一些进展：①可靠快速的MR/CT半暗带和梗死灶成像；②平衡开通与PH2/症状性脑出血；③机械开通；④远程医疗；⑤神经保护；⑥医疗资源得到合理利用，最终使AIS患者得到最佳服务。
AIS治疗性神经介入存在的问题与建议
姜教授指出，AIS治疗性神经介入还存在一些问题，如关于AIS急性期血管内治疗的有效性，资料相对匮乏。为此，姜教授建议，需进行有关.AIS急性期血管内治疗的有效性的多中心随机对照研究，拿出高级别循证医学证据。在机械开通器械方面，我国过分依赖国外产品；.因此，姜教授建议要激励机械开通器械方面的原创和创新，加快转化医学进程。目前，我国尚未建立与远程卒中网络平台相配套的法规、行规。因此，需.尽快完善网络医疗的相关法规与行业准则。
AIS的神经介入预防
在AIS的诸多危险因素中，颅外颈动脉、椎动脉和颅内动脉粥样硬化，以及颈或椎动脉夹层、静脉窦血栓形成是神经介入可治疗的AIS病因。
★神经介入预防AIS的证据
①栓子保护装置下的颅外颈动脉支架成形术（CAS）美国国立卫生研究院（NIH）/美国国立神经病学与卒中研究院（NINDS ）资助的CREST 随机对照试验（RCT）显示：对于非外科手术高危患者而言，CAS和颈动脉内膜剥脱术（CEA）有类似的净效益。美国公司资助的SAPHIRE RCT研究表明：对于外科高危患者而言，CAS不差于CEA，其前提条件是手术者应该是经验丰富的医生。
②颅外椎动脉狭窄成形术、动脉夹层支架成形术、静脉窦血栓形成开通术目前仅有病例系列研究，尚无高级别循证医学证据；
③颅内动脉狭窄支架成形术已开展病例系列研究,我国在相关研究开展方面处于国际先进水平。此外，还有美国NIH/NINDS 资助的SAMMPRIS RCT 国人。目前国际上，先后有3个颅内动脉狭窄专用支架获准使用，分别为Neurolink支架，国产Apollo支架和Wingspan支架，但Neurolink支架现已停产。
★AIS预防性神经介入存在的问题及建议
①在AIS预防性神经介入手术质量控制方面，国内与国外还存在一些差距。对此，姜教授建议：完善神经介入医师和医疗机构的资质认证制度，培训手术技能、强化职业操守，建立数字化神经介入手术室，进行持续性质量监督与改进。
②国内多学科协作精神有待改善 姜教授建议：建立电子化“病例跟踪”系统和“问责”制度，真正实现“以人为本”的宗旨。
③国内在AIS预防性神经介入方面还缺乏高级别循证医学证据，国内尚未进行获得国际认可的RCT研究 关于此问题，姜教授建议：从基础做起，建立规范的伦理委员会、独立的数据和安全委员会、独立的监理公司等。
AIS急性期治疗
姜教授指出，目前，多数急性缺血性卒中患者在3～4.5小时后达到医院抑或其他原因，仅极少数AIS患者得到“金标准”重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉(IV)溶栓治疗。在我国城市医院中，不到2%的AIS患者接受了“金标准”治疗。
不过，IV rt-PA的疗效并不令人满意，其90天残疾和死亡率几乎接近50%。为改善患者预后，有人提出3小时内IV溶栓联合动脉（IA）溶栓的方案。1999年发表的一项研究显示，6小时内IA溶栓可改善患者转归。IV溶栓联合IA溶栓方案结合了静脉溶栓的优势（快）和动脉溶栓的优势（开通率高），但目前尚缺乏足够的研究证据，因此，该方案并不适宜推广。姜教授表示，目前，血管内治疗已成为一些有条件医院的选择。
AIS急性期治疗的主要原则是处理好“挽救缺血半暗带、减小脑梗死体积增大”与“症状性脑出血或2型脑实质出血（PH2）增加”之间的关系。
许多研究显示，多数AIS 3小时后仍有缺血半暗带。因此，AIS 3h后影像指导下溶栓、机械开通或多模式治疗有其合理性。我们的经验和文献资料表明，机械开通率高于动脉和静脉溶栓（90% 对60% 对50%），但净效益还不清楚。
姜教授表示，未来10年AIS急性期的治疗预期将在下列几个方面取得一些进展：①可靠快速的MR/CT半暗带和梗死灶成像；②平衡开通与PH2/症状性脑出血；③机械开通；④远程医疗；⑤神经保护；⑥医疗资源得到合理利用，最终使AIS患者得到最佳服务。
AIS治疗性神经介入存在的问题与建议
姜教授指出，AIS治疗性神经介入还存在一些问题，如关于AIS急性期血管内治疗的有效性，资料相对匮乏。为此，姜教授建议，需进行有关.AIS急性期血管内治疗的有效性的多中心随机对照研究，拿出高级别循证医学证据。在机械开通器械方面，我国过分依赖国外产品；.因此，姜教授建议要激励机械开通器械方面的原创和创新，加快转化医学进程。目前，我国尚未建立与远程卒中网络平台相配套的法规、行规。因此，需.尽快完善网络医疗的相关法规与行业准则。
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