食管功能性疾病研究2010年度进展

武汉华中科技大学同济医学院附属协和医院侯晓华

　　HRM实现动力分段研究，为食管病理生理学改变提供更为详细的信息

　　传统测压下对咽部运动功能进行研究的技术手段难以达到要求。而HRM对吞咽过程给出分段功能剖析，并追踪咽部吞咽的动态运动过程，得到咽部及上食管括约肌（UES）间压力梯度和食团流动阻力等数据，以此区分出功能性与结构性咽部异常。

　　研究发现，吞咽时出现食团流动阻力升高多由咽部收缩微弱或协调不佳引起，而结构异常（比如环咽肌过度肥大）则表现为与吞咽无关的持续压力增加。

　　传统测压发现，食管体部蠕动对食团的清除是通过一个连续收缩来完成的，而HRM能够更为细致地将食管分为几个部分，将食管蠕动进行分段研究。与传统的测压完全不同的是，HRM发现食管蠕动存在截然不同的近端收缩波与远端收缩波。吞咽动作后，食管体部蠕动出现了三个分界明显的区域，近端和远端分别由横纹肌、平滑肌运动产生压力变化，而二者之间存在生理性的压力薄弱区，即移行区（TZ）。

　　国外学者发现，反流性食管炎（RE）患者TZ变长、TZ压力降低、近端及远端收缩波的压力降低均与食管清除能力的减弱相关，正常的食团清除是依赖于正常的食管分段蠕动来实现的。

　　HRM有助于胃食管交界处形态学分型，从而有效预测GERD诊断与治疗效果

　　在胃食管交界处（GEJ），HRM可辨别出抗反流屏障的下食管括约肌（LES）和膈肌。正常情况下，两者重叠或相距很近。当GEJ有两个高压条带，即LES内在压力（上面的一条高压带）和膈肌脚（下面的高压带），提示存在食管裂孔疝。通过HRM，可辩别LES与膈肌的最小距离为1cm，其敏感性远高于内镜检查。

　　美国西北大学潘多尔菲诺（Pandolfino）对75例正常人和156例GERD患者的研究发现，LES与膈肌之间距离的长短，与GEJ压力大小及抗反流屏障能力呈负相关，对胃食管反流发生有着较强的预测性。研究表明，HRM下双高压带的出现提示LES生理异常，与无双高带患者比较，双高压带的患者德米斯特（DeMeester）评分显著增加，双高压带间的距离越宽，食管酸暴露时间越长，一过性下食管括约肌松弛（TLESR）反流事件发生的次数越多。

　　HRM下GEJ双高压带是GERD复发的预测指标。有研究者对尼森（Nissen）胃底折叠术取得成功的11例患者和失败的23例患者进行研究发现，前者仅1例（9%）出现双高压带，而后者有13例（57%）出现双高压带。

　　佩莱格里尼（Pellegrini）提出，HRM对于指导临床治疗和预后判断的意义明显大于影像学和内镜检查中观察到的解剖异常。

　　HRM可辨别贲门失弛缓症新临床分型，以指导其治疗与预后判断

　　潘多尔菲诺等经研究提出，HRM不但能提高贲门失弛缓症的确诊率，还能辩别出LES松弛障碍有3种截然不同的类型，不同分型对内科及外科治疗的反应差异较大，对指导贲门失弛缓症治疗有重要意义。在该研究中，贲门失弛缓症被分为Ⅰ型（食管体部压力降低）、Ⅱ型（食管多个低幅同步收缩）和Ⅲ型（食管体部痉挛收缩）。其中Ⅱ型对于肉毒毒素（BoTox）、气囊扩张以及赫勒（Heller）手术均有较好的反应，而Ⅲ型对各种治疗的反应均较差。

　　传统的测压方法对贲门失弛缓症的诊断能力则比较有限，对GEJ松弛障碍和体部蠕动同步收缩的判断存在误差。失弛缓症患者食管同步收缩时食管会缩短，LES的位置将提高到单点测压传感器之上，造成“LES 伪松弛”，而误诊为食管痉挛。

　　借助HRM进行食团内压力与流动阻力研究可有效鉴别功能性与机械性梗阻

　　HRM能更好地对食管蠕动障碍作进一步的诊断，判断其是功能性梗阻还是机械性梗阻。通过食管-胃间压力梯度研究，发现功能性LES松弛障碍（比如失弛缓症）表现为全段食管体部同步压力增加，而开口受限（比如狭窄及胃底折叠术后）引起的LES处松弛障碍常表现为食管中段压力升高较远段压力升高提前，食管蠕动时流动阻力升高，食团内压快速、分段增加。HRM还能区分体部快速传播多峰收缩（真痉挛）、病灶处的无效收缩引起的持续性动力失调。

　　通过比较静息与吞咽时相间压力的差异， HRM可识别出结构异常，比如由肿块或异常血管引起的食管外压迫会使局部压力持续增加，且与患者吞咽、蠕动无关。

　　HRM不会受到食管缩短和痉挛时括约肌不对称及轴向移动的影响，提高了对功能性吞咽困难患者进行识别和分类的能力。

　　近年，通过HRM一次性显示咽部到胃内压力的动态变化，可获得高质量的食管压力变化数据，不但使我们对食管整体蠕动的理解更为精确，而且进行的分段分析可更为有效地对病理状况作出准确判断。统一的食管动力异常分类方法有助于食管测压临床诊断的标准化，使得食管动力研究有了统一语言。