窦椎神经和盘源性腰痛

患者因腰痛就诊时，可能会听到医生说：“你这腰痛应该是椎间盘病变刺激窦椎神经所致。”那窦椎神经是什么？为什么刺激窦椎神经会引起腰痛？

一、窦椎神经的概述

1.德国解剖学家 Luschka 于1850 年首次描述了窦椎神经。

2.颈腰椎的盘源性疼痛，与椎间盘的纤维环、后纵韧带、硬脊膜等表面分布的窦椎神经有关。

3.人的椎间孔有数支窦椎神经。

• 主窦椎神经一支，直径0.2~0.4mm，主要支配前硬膜外间隙及周围组织。

• 副窦椎神经3~6支，主要支配后硬膜外间隙及周围组织。它常与血管伴行，支配椎管内及椎管壁上的组织。可能与颈肩腰腿疼有关。

4.窦椎神经有许多称呼，比如脊膜支或脊膜返支、Luschka氏神经等。

二、窦椎神经的解剖研究进展

1.Bogduk等人根据尸体解剖结果，认为窦椎神经起源于灰色交通支自主根和脊神经腹支的躯体根，为混合性神经。

每根神经贴椎弓根下缘通过椎间孔进入椎管，在椎管内，窦椎神经发出多个分支，其主要分支与后纵韧带外侧缘平行，并发出深入韧带的横支；

而上升支进入更高一级水平，与该节段窦椎神经重叠分布。

此后普遍认同窦椎神经存在双重神经起源。

2.Zhao等将窦椎神经分为两种类型：主干和副支。两支均起自脊神经节前表面或椎间孔内灰交通支起点。

• 副支直接进入并分布到椎间盘后外侧缘及部分椎体，不进入椎管内；

• 主干与脊髓动脉中央后支伴行进入椎管，沿途分成细小分支，分布到椎间盘、椎管内血管、后纵韧带和硬脑膜腹侧面。

3.最近研究描述，自主神经和躯体神经根双重起源的窦椎神经在L2节段达到90%，而在L5节段仅为40%，其余均为完全自主神经起源。

L2窦椎神经通常由许多细丝组成；而在L5节段，90%包含单个窦椎神经细丝。

4.窦椎神经的走行虽仍有争议，但解剖研究多认同其起始点靠近椎弓根的下缘，为临床治疗提供了依据。

切断椎弓根的腰椎冠状面观。

A.交感神经节，B.椎弓根，C.背根节，D.窦椎神经，D1.窦椎神经的上行支，支配椎体内部，D2.窦椎神经的下行支，支配后纵韧带和椎间盘，D3.窦椎神经的横支，支配椎间盘

三、窦椎神经与椎间盘的位置关系

1.在颈部的脊神经和脊神经根位于颈椎间孔的下半、颈椎间盘的后下方，窦椎神经主干直接与椎间盘纤维环的后面相邻。

此处椎间盘向后外方向突出时，可直接刺激窦椎神经的主干。

2.在胸腰部的脊神经和脊神经根位于椎间孔的上半，窦椎神经主干紧靠椎弓根的下方向前、上、内侧行走；

其前方直接毗邻是椎体后面的骨膜，而不是椎间盘纤维环的后面。

此处椎间盘突出虽刺激不到主干，但可刺激到其分支和末梢，以及分布在纤维环后面的神经支，同样可引起疼痛。

因此，从形态上看，颈、腰椎间盘突出症引起的颈肩腰腿痛，与窦椎神经密切相关。

四、窦椎神经与盘源性腰痛

椎间盘源性腰痛是指椎间盘病变后刺激椎间盘内疼痛感受器引起的慢性腰痛，不伴根性症状，但可伴有腹股沟区及大腿前侧牵涉痛。

1.机制

①当椎间盘内部结构发生紊乱，椎间盘受力改变，纤维环撕裂，髓核液沿裂隙渗出，暴露于纤维环和神经元组织的外层。

②神经末梢对机械性压力和化学性刺激的异常高敏感性构成椎间盘源性腰痛的痛觉传导基础。

③刺激信号经窦椎神经传导，进入相应节段神经节，或经交通支传入交感干，进而进入高位脊神经节，因而盘源性腰痛常伴牵涉性疼痛。

正常与病变的纤维环和终板的神经分布情况。

左图为正常的纤维环和终板神经支配情况，右图为病变的纤维环和终板，可见神经末梢向深层长入。

2.症状

• 常见症状为持续的中线区域腰痛

• 不典型疼痛区域包括腹股沟区、髋部、髂后、下腹部等

• 睾丸痛

• 下肢放射性疼痛

3.诊断

①触诊

坐位时疼痛不耐受，体格检查棘突可有深压痛。

②影像学检查

MRI的T2加权像、CT等。

70岁，女性，持续腰痛，诊断椎间盘源性腰痛。

矢状面 MR 系列显示 T1 加权图像 (左) 上的低信号 (红色星号) 和 L2-L3 椎间盘附近终板的 T2 加权图像 (右) 上的高信号 (蓝色星号)

③椎间盘造影

这是椎间盘源性腰痛的金标准：

• 椎间盘退行性改变；

• 在刺激性注射造影剂时疼痛复制；

• 作为对照，刺激至少1个其他椎间盘未能再现疼痛。

但是注意，椎间盘造影存在创伤性，临床应严格把握其适应证。早期依据临床表现和影像学检查筛选很重要。

4.治疗

①椎间盘内窦椎神经靶向治疗

• 热环手术，如椎间盘内电热疗法、射频热凝纤维环成形术

• 经皮亚甲蓝椎间盘注射术

• 其他，如椎间盘化学溶解术、经皮三氧椎间盘消融术

②椎间盘外窦椎神经靶向治疗

• 窦椎神经阻滞

• 椎间孔入路直接将致敏的窦椎神经作为靶点治疗椎间盘源性腰痛

椎间盘源性腰痛的痛觉传导由窦椎神经介导，因而以窦椎神经为靶点治疗椎间盘源性腰痛的猜测及尝试理论上是有意义的。

参考文献

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