高血压合并糖尿病的药物治疗

作者：复旦大学附属中山医院 高鑫 （刘畅整理，高鑫审校）

　　第五届全国药物治疗学学术年会于2011年8月13日在复旦大学附属中山医院召开，就我国高血压领域近年来所取得的成就，以及共同关心和关注高血压领域的热点问题和研究新进展、新成果进行了对话，对治疗高血压的药物研究进展、常见抗高血压药物，如β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、利尿剂最新研究成果进行了演讲，分析探讨了高血压的合理用药、联合用药，有助于提高高血压临床诊治水平，进一步提高、促进我国高血压病的合理用药。现整理复旦大学附属中山医院高鑫教授的报告，供网友分享。

　　高血压与糖尿病紧密相关。高血压患者发生心血管疾病的风险是血压正常者的2~4倍，2型糖尿病又是高血压人群心血管风险的2倍，因此，糖尿病合并高血压患者发生心血管疾病的风险是正常人的4~8倍。约75%的糖尿病患者血压高于130/80 mmHg，这部分患者是心血管死亡的高危人群。

　　ACEI/ARB作为糖尿病合并高血压首选的降压药物或基础用药

　　关于糖尿病合并高血压的降压药物选择，美国糖尿病学会（ADA）2011年指南建议如下：①对于收缩压为130~139 mmHg或舒张压为80~89 mmHg的患者，单独生活方式治疗3个月，如果不能达标即开始药物治疗；②对于收缩压为140 mmHg或舒张压为90 mmHg的患者，建议通过药物治疗+生活方式干预进行治疗；③生活方式干预包括减肥、饮食控制（低钠，适当高钾），适量饮酒，增加体力活动；④药物治疗推荐肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂（ACEI或ARB），如果其中一种患者不耐受，可以换另一种；⑤为了血压达标可以加用利尿剂：根据肾小球滤过率（GFR）选择不同利尿剂：GFR (eGFR) ≥30 ml/min/1.73 m²，加用噻嗪类利尿剂；GFR (eGFR) ≤30 ml/min/1.73 m²，加用袢利尿剂；⑥提倡不同作用机制的2个和2个以上多药联合获得达标治疗；⑦应用ACEI 或ARB，或利尿剂时，应常规定期检测肾功能和血钾水平。

　　美国高血压学会（ASH）的指南则推荐，对于血压＞130/80 mmHg,eGFR≥50 ml/min/1.73 m²的糖尿病患者，当收缩压高于目标血压20 mmHg以内，首选ARB或ACEI，滴定加量；2~3周复查，如果血压未达标（130/80 mmHg），加噻嗪类利尿剂或钙拮抗剂（CCB）；2~3周复查，如果血压仍未达标，考虑加用醛固酮受体拮抗剂，如已服用CCB，加用其他类CCB，如未服用扩血管的β受体阻滞剂，可加用α受体阻滞剂，4周复查，如血压仍未达标，建议咨询临床高血压专家。当收缩压高于目标血压20 mmHg以上，首选ARB或ACEI+噻嗪类利尿剂或CCB，2~3周复查，如血压未达标，加用CCB或β受体阻滞剂，2~3周复查，如果血压仍未达标，考虑加用醛固酮受体拮抗剂，如已服用CCB，加用其他类CCB，如未服用扩血管的β受体阻滞剂，可加用α受体阻滞剂，4周复查，如血压仍未达标，建议咨询临床高血压专家。

　　高鑫教授强调，当联合应用三个以上降压药仍然不能使血压达标时，应该考虑继发性高血压的诊断和鉴别诊断，尤其要重视内分泌高血压的筛查，当临床医生遇到这种情况，应该与内分泌科医生共同讨论诊疗方案。由此可知，各国指南一致推荐，将ACEI/ARB作为糖尿病合并高血压首选的降压药物或基础用药。这些建议的提出主要基于可靠的循证依据。分别与2005年和2007年发表在《柳叶刀》杂志的荟萃分析结果显示，各种降压药物均有不同程度的减少新发糖尿病风险的作用，其强度依次为ARB＞ACEI＞CCB＞安慰剂＞β受体阻滞剂＞利尿剂；而且，RAS抑制剂较其他降压药物在保护肾脏和延缓肾病进展方便更有优势。

　　高血压合并糖尿病患者应将血压降至什么水平？

　　虽然国际上多个学术组织的指南中建议高血压合并糖尿病患者须降至<130/80 mmHg，但是2009年欧洲高血压学会（ESH）/欧洲心脏病学会（ESC）提出，糖尿病患者血压≥140/90 mmHg时通常必须开始降压治疗。在正常高值血压范围开始降压治疗并未得到终点试验证据的支持，传统推荐的糖尿病患者血压目标值<130/80 mmHg也未得到终点试验证据的支持。根据现有的数据，对所有高血压患者，推荐将血压降至 130-139／80-85 mmHg范围内并尽可能接近130/80 mmHg可能是审慎的。2011年ADA指南“糖尿病高血压/血压控制”一节中也强调了“对糖尿病合并高血压患者制定个体化血压目标的重要性”。

　　有研究证据显示，2型糖尿病患者脑血管自动调节功能受损，为达到最佳的心血管获益，2型糖尿病患者应在发生高血压早期、大脑自动调节功能足以抵消灌注压下降的影响时开始强化降压治疗。对于合并血管并发症的患者，降压治疗应强调个体化，以使血压的下降和脑局部血流速度（CBFV）的维持达到平衡状态，达到“最佳”血压优于“血压越低越好”。对此，ADA2011年指南指出：对于个体患者，根据其对治疗的反应、治疗耐受性和个体特征，制定较＜130/80 mmHg更严格或更宽松的收缩压目标值可能是合理的。需要谨记，大多数分析提示，收缩压＞140 mmHg时患者预后更差。

　　结语

　　总之，糖尿病合并高血压患者接受降压治疗，进行药物选择时应全面考虑降压目标、代谢影响、心肾保护作用以及药物安全性及患者耐受性等。对于高血压患者，应重视早期干预糖代谢异常。高血压一旦合并糖尿病即为高危/极高危患者，心血管事件风险极高。临床应将积极筛查糖尿病患者的高血压，尽早诊断、尽早治疗，降低心血管疾病和肾病的风险。