颈内静脉穿刺置管，导丝下不去，不会是遇到静脉瓣了吧？

『中心静脉穿刺置管』是临床上常见的有创操作，可用于给药、补液、监测静脉压力以及心脏手术患者的血流动力学监测和心脏充盈压力测量等，是重大手术和危重患者抢救的重要手段之一。

中心静脉的穿刺路径有很多种，对于麻醉医生而言，『颈内静脉』往往是首选，因为它更容易辨认解剖学标志，如颈动脉；而且与锁骨下静脉穿刺相比，气胸风险更低，出血更容易处理，导管定位错误的几率相对较少，超声引导下置管成功率更高等，因此广泛应用于临床。

尽管血管定位已经不是难题，但是穿刺到血管之后，有时候会遇到导丝下不去的情况，这个时候就不得不让人怀疑，下方是不是存在静脉瓣，堵住了导丝的去路。

01 颈内静脉瓣膜

麻醉医生对『颈内静脉瓣膜』的关注相对较少，颈内静脉瓣膜是大脑和心脏之间在胸腔内压力升高时防止静脉血逆行流动的唯一屏障，但它的存在可能会阻碍中心静脉导管或导丝置入。

颈内静脉瓣膜的功能障碍可能包括瓣膜打开受限和瓣膜功能不全，在中心静脉置管时，打开受限的瓣膜可能会阻碍导管或导丝的插入，而瓣膜功能不全可能是中心静脉置管的并发症之一。

图1 超声检查颈部区域的横向(A)和纵向(B)切面，可见颈内静脉内的大血管和静脉瓣膜。颈动脉。REJV：右颈外静脉。RIJV：右颈内静脉。绿色星号：静脉瓣膜。

静脉瓣主要是防止人体血液倒流的解剖结构。有研究表明，大约96%的患者颈内静脉存在静脉瓣膜，大多距离颈内静脉和锁骨下静脉与头臂静脉融合处平均9 mm（0-26 mm）。

在大多数情况下，瓣膜是双侧的，左右颈内静脉都存在。瓣膜的瓣叶通常为二尖瓣（77%-98%），三尖瓣（0%-7%）或单尖瓣（1.4%-16%）。

作为大脑和心脏之间唯一的瓣膜，它在预防静脉血回流方面很重要，可以防止血液从右心房反流到脑组织，从而避免在胸腔内压力突然增加时静脉压力的骤然增加。

在正压通气和咳嗽时，颈内静脉瓣膜可以保护大脑免受胸腔内压力的升高的影响，尤其是脑灌注受损的患者。还有人提出，颈内静脉瓣膜功能不全可导致脑静脉充血伴短暂性失忆症发作。

图2 颈内静脉（IJV）的横向超声视图。箭头表示IJV中的隔膜状物体。CA，颈动脉。

图3 颈内静脉（IJV）的横向超声视图。隔膜状的物体分裂，出现一个开口。图中显示有2个静脉瓣膜瓣叶处于开放期。CA，颈动脉。

图4 插入导丝后的颈内静脉（IJV）的纵向超声视图。在IJV中可以看到多次回声反射，这表明存在一种高回声物质。这与横视图中观察到的隔膜状物体一致。在物体上方存在一个导丝伪影，这表明在不同的回声组织之间存在一个界面。在IJV内部上游的区域（图片的右侧）没有物体。

02 防治措施

为了最大限度地减少中心静脉置管可能出现被颈内静脉瓣膜阻挡以及避免颈内静脉瓣膜损伤的风险，有以下几点建议仅供参考。

• 建议进行中心静脉穿刺置管前，先使用超声进行扫查，并在置入导丝时注意遇到的阻力大小。如果遇到阻力，可在超声引导下确认导丝在血管内，再调整位置尝试置入导丝。

• 如果有任何迹象提示导丝可能被颈内静脉瓣膜阻挡，可尝试旋转导丝、抬高针尖，并将导丝推进，穿过颈内静脉的中心部分。

• 最好使用弯曲、柔软的一端，而不是笔直、坚硬的一端置入导丝，以避免导丝置入时造成瓣膜损伤，进而形成血栓。

• 传统观点认为，患者在『Trendelenburg体位』时静脉扩张，更容易置入颈内静脉导管，患者在此体位穿刺，导丝遇到阻力怀疑是颈内静脉瓣膜阻挡导丝所致。此时可以尝试“直立”体位，利用该体位的重力梯度可使颈内静脉的瓣膜在整个心脏周期内打开，以便于顺利置入导丝。

如果以上方法还没解决问题，请立即停止操作，并向上级医师汇报！果断换对侧血管穿刺或者其他部位的血管穿刺，一样可以完成中心静脉置管操作。

参考文献

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