急性心肌梗死合并难治性心力衰竭，我们是这样成功救治的
2019-07-03 周欣荣 中国医学论坛报今日循环
2018年8月16日，我院急诊抢救室接诊一名77岁男性患者，该患者以“间断胸闷，胸痛1年，加重5小时”为主诉由当地医院转至我院。患者入院前1年，间断在劳累时出现胸痛，呈闷痛，持续数分钟，未予重视，未诊治；入院前5小时，患者胸痛发作持续不缓解，当地医院完善心电图等相关检查，考虑诊断“急性冠脉综合征（ACS）”，对症治疗症状无缓解，建议转入我院，入院时患者仍有胸痛伴呼吸困难。
患者基本情况
病史
2018年8月16日，我院急诊抢救室接诊一名77岁男性患者，该患者以“间断胸闷，胸痛1年，加重5小时”为主诉由当地医院转至我院。患者入院前1年，间断在劳累时出现胸痛，呈闷痛，持续数分钟，未予重视，未诊治；入院前5小时，患者胸痛发作持续不缓解，当地医院完善心电图等相关检查，考虑诊断“急性冠脉综合征（ACS）”，对症治疗症状无缓解，建议转入我院，入院时患者仍有胸痛伴呼吸困难。
入院查体
体温36.7℃；心率110次/分；血压92/47 mmHg 神志清楚，急性面容，平卧位。全身皮肤温暖，大动脉搏动正常，双肺呼吸音粗，肺底可闻及湿性啰音，听诊心率110次/分，心律齐，心音低钝，未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦感，腹部检查未见异常，双下肢轻度凹陷性水肿。
辅助检查
入院心电图示V1~V6导联心电图ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段对应性压低。
图1 入院心电图
急诊检验心肌标志物示肌钙蛋白（TnT）0.218 μg/L，肌酸激酶（CK）248 IU/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）35 U/L，均增高，提示心肌细胞坏死；N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）1032 ng/L；血气分析：pH 7.41；PCO2 34 mmHg；PO2 92 mmHg；HCO3- 21.06 mmol/L；碱剩余（BE）3；乳酸（Lac）2.5 mmol/L，提示患者心功能不全，早期休克表现。
入院诊断
根据患者病史、入院心电图及实验室检查等，考虑患者初步诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性前壁心肌梗死，心功能Ⅳ级（Killip）。患者GRACE评分232分，系高危ACS患者，院内死亡风险＞3%。
诊治经过
手术时情况
患者入院时已存在心源性休克表现，病情危重，立即启动我院胸痛中心绿色通道，直接送至导管室行冠脉造影，造影结果提示：右优势冠脉，左主干未见明显狭窄，前降支近段100%闭塞，前降支前向血流TIMI（0）级；回旋支中段弥漫性狭窄，最重处约70%，回旋支前向血流TIMI 3级；右冠状动脉近段弥漫性狭窄，最重处约50%，远段95%局限性狭窄，前向血流TIMI 2级。在主动脉内球囊反搏（IABP）支持下于前降支中远段、近段各植入一枚支架。术后患者带IABP转入心脏中心监护室（CCU）。
PCI术后仍反复出现胸闷、气短，如何处理？
患者已行血运重建改善缺血，且在术中植入IABP，但术后患者仍反复出现胸闷、气短。动态复查心电图提示前壁导联ST段较前明显回落（图2），动态监测患者CK在8月16日术后最高升至6189 U/L， CK-MB最高升至691.14 U/L，提示患者心肌细胞坏死数目较多，此种情况下易发生左室壁收缩运动不协调，左室内血液不能有效排空，导致心室内压力负荷过重而引起左室重构。
图2 第二次心电图
为避免心室重构后患者再次发生急性心力衰竭，于8月16日夜间开始给予5%氯化钠注射液50 ml+冻干重组人脑利钠肽（rhBNP）0.5 mg微量泵泵入，泵速为0.01 μg/（kg·min），后根据血压调整泵入速度，同时予以小剂量利尿剂，保持患者容量负平衡。患者胸闷、气短症状于次日明显好转，为进一步降低心肌耗氧及交感兴奋，开始加用美托洛尔片6.25 mg，bid。8月18日复查心脏超声提示左房左室腔增大，左室舒张末径56 mm，射血分数46%，左室前壁中尖段、前室间隔中尖段及心尖部心肌变薄，运动减弱。8月19日复查NT-proBNP升至5544 ng/L，提示患者心梗后心功能减退。
图3 血运重建后，各项指标得到改善
患者术后血压偏低，波动在90~96/50~60 mmHg，未加用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物。因病情相对稳定，术后未发生胸闷、胸痛，未发生心衰、恶性心律失常等临床表现，于8月22日撤除IABP，同时停用冻干rhBNP。
由于患者高龄，血栓风险及CRUSADE出血风险评分均为高危，植入IABP期间持续比伐卢定微量泵泵入，同时予以双联抗血小板、强化调脂等治疗。
8月24日（IABP撤除第3日）患者再次出现胸闷气短不适，端坐位可缓解。患者精神差，全身皮肤湿冷，双肺可闻及细小湿性啰音，心率108次/分，律齐，心音低钝，双下肢无水肿。
判断患者发生病情变化可能的原因：① 患者再发心肌梗死或支架内血栓？但是患者心电图无演变，动态监测心肌酶未再次升高。② 发生机械并发症？但是听诊未闻及新发杂音，心脏超声未见室间隔穿孔、乳头肌功能不全、腱索断裂等影像变化。③ 患者发生心梗后心功能不全？患者心梗后第10日，已行血运重建，术后持续抗凝，无缺血表现，考虑心梗后急性心力衰竭发作可能性大，立即与患者家属沟通，建议复查冠脉造影并植入IABP或体外膜肺氧合技术（ECMO），家属拒绝并要求药物保守治疗。
心梗后急性心力衰竭发作的处理
患者血压低，收缩压持续低于90 mmHg，双肺可闻及湿性啰音，全身皮肤湿冷，符合“肺淤血并低灌注”表现，按照急性心衰分型应为“湿冷型”心衰。《2016欧洲心脏病学会（ESC）急慢性心力衰竭诊治指南》中推荐的急性心衰处理流程显示，对于收缩压小于90 mmHg的心衰患者，在应用血管扩张剂和利尿剂效果不佳情况下，可考虑加用正性肌力药物，增加心肌收缩力的同时增加组织灌注，改善肾血流，从而增加尿量。于8月24日给予患者左西孟旦持续微量泵泵入，初始泵入速度为0.057 μg/（kg·min），在患者血压稳定情况下，逐渐将左西孟旦泵入速度调至0.07 μg/（kg·min），持续用药24小时。
用药期间，患者血压波动在89~95/60~65 mmHg，用药第二日复查NT-proBNP开始下降，患者自觉胸闷、气短症状消失，夜间可平卧，尿量明显增加，每日出入量在-1200 ml左右，血压平稳。
图4 急性心衰处理流程
预后
患者术后3个月、6个月分别在我院随访门诊及病房随访，患者无心绞痛及心衰发作，目前服用药物已调整为：阿司匹林肠溶片100 mg，qd、氯吡格雷片75 mg，qd、阿托伐他汀片20 mg，qd、依折麦布片10 mg，qd、酒石酸美托洛尔缓释片23.75 mg，qd、沙库巴曲缬沙坦片25 mg，bid、泮托拉唑钠肠溶片40 mg，qd。复查心脏超声：左房左室腔增大，左室舒张末径55 mm，射血分数48%，左室前壁中尖段、前室间隔中尖段及心尖部心肌变薄，运动减弱。
经验总结
1. 心衰发作时积极查找发作诱因及基础心脏疾患并处理。对年龄＜75岁，在发病36小时内出现休克，病变适合血管重建，并能在休克发生18小时内完成者，应行直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI），除非患者拒绝或有禁忌证和（或）不合适行有创治疗。该患者入院时缺血明确，发病5小时，有心源性休克表现，早期血运重建并给予IABP辅助治疗。
2. 早期使用rhBNP，选择性扩张血管、利尿排钠、拮抗神经内分泌、抗心脏重塑、保护心肌，治疗急性失代偿性心力衰竭。
3. 严格控制出入量，每日入量≤1500 ml，负平衡约500 ml，严重水肿可负至1000~5000 ml，钠摄入＜2 g/d。
4. 心衰患者出现低心排、低血压和外周循环低灌注的表现，则需要考虑静脉应用正性肌力药物（如左西孟旦），用药前综合评价，剂量、速度个体化，持续心电、血压监测。
5. 药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者临床反应作调整，强调个体化治疗。
作者简介
周欣荣，新疆医科大学一附院
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