Critical Care Medicine：ICU成人急性和慢加急性肝衰竭的治疗指 南：神经病学、围移植期医学、感染病和胃 肠病学注意事项

翻译 刘雷/ 刘军 苏州市立医院

审校 付豹 遵义医科大学附属医院

目的：为ICU中治疗成人急性肝衰竭（acute liver failure，ALF）或慢加急性肝衰竭 （acute on chronic liver failure，ACLF）的临床医生提供循证建议。

设计：指南小组由 27 名成员组成，他们在肝功能衰竭危重症患者的护理或方法学方面具有专 业知识。我们遵守美国重症医学会标准操作程序手册和利益冲突政策。专家组之间以及小组 内部的电话会议和电子讨论是指南制定的一个组成部分。

干预措施：在本指南的第 2 部分中，专家组分为四个亚组：神经病学组、围移植期组、感染病组 和胃肠病组。我们根据对患者和执业临床医生的重要性制定并选择了群体、干预、比较和结局 （Population, Intervention, Comparison, and Outcomes，PICO）推荐评估、制定和评价分级 方法对证据质量进行了评价。我们在适用的情况下对每个PICO问题进行了系统的回顾和荟 萃分析。我们将证据用于决策框架，以促进建议的形成，无论是强的还是有条件的。我们遵循 严格的标准来制定最佳实践声明。

测量和主要结果：我们报告了关于ICU中ALF和ACLF管理的28条建议（来自31个PICO问 题）。总体而言，5项是强烈建议，21项是有条件建议，2项是最佳实践声明，由于证据不足，我 们无法对5个问题提出建议。

结论：多学科、国际专家对ICU ALF和ACLF患者的管理提出了循证建议，承认大多数建议都 是基于低质量和间接证据。

专家述评

ICU成人急性和慢加急性肝衰竭的治疗指南：神经病学、围移植期医学、感染病和 胃肠病学注意事项

刘军 苏州市重症医学临床医学中心，南京医科大学附属苏州医院，苏州市立医院ICU

成人急性肝衰竭（acute liver failure，ALF）和慢加急性肝衰竭（acute on chronic liver failure，ACLF）是重症医学科（intensive care unit，ICU）常见的严重肝病综合征，病死率极高，临床诊治难度大，往往最终需要肝移植治疗[1] 。美国重症医学会针对ICU中成人ALF和 ACLF临床病情评估和治疗策略，发布ICU中成人ALF和ACLF临床管理指南[2,3] 。

本指南全文分为两部分：第一部分重点是针对ICU中 成人ALF和ACLF心血管、血液、肺、肾脏和内分泌/营养问题的管理建议[2] ；指南第二部分重点讨论ALF和ACLF患者神经系统问题、严 重感染疾病、围移植期和胃肠道疾患[3] 。该指南第二部分由Rahul Nanchal等撰写，2023年5月发表在《Critical Care Medicine》[3] 。 本指南是由美国重症医学会任命一个27名成员包括重症医学、肝病学、胃肠病学、血液学、感染病、肝移植病学、研究方法学等多 学科专家所制定，代表了美国重症医学会的官方建议。该指南在制定方法学上强调使用推荐分级、评估、制定与评价（Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation，GRADE）对科学证据进行评估，根据对患者和执业临床医生的重要性制定并选择了 群体、干预、比较和结果（Population, Intervention, Comparison, and Outcomes，PICO）问题。对于每个PICO问题，专家组在适用的情况下 进行系统回顾和荟萃分析，采用GRADE方法对证据质量进行了评价，将证据用于决策框架，遵循严格的标准来制定最佳实践声明。对 于临床研究样本量等问题，由于可能存在偏倚，部分推荐调整了证据级别。

该指南针对成人ALF和ACLF神经病学、围移植期、感染病和胃肠病，提出管理的28条建议（具体内容见翻译部分），其中5项是强 烈建议，21 项是有条件建议，2项是最佳实践陈述。由于证据不足，指南未对5个问题提出建议。值得注意的是，指南中大多数建议都是 基于低质量和间接证据，提示可能需要更多高质量临床研究来阐明和优化ICU中成人ALF和ACLF管理策略。 该指南包括5条强烈推荐。指南推荐对患有任何类型上消化道出血的危重ACLF患者使用抗生素预防（强烈推荐，证据质量中等）。 Chavez-Tapia NC等[4] 对12项随机对照试验（n = 1,241）的荟萃分析发现，与不使用抗生素预防/安慰剂的肝硬化上消化道出血患者相比， 使用抗生素预防细菌感染可减少细菌感染；全因死亡率（RR，0.79；95% CI，0.63 ~ 0.98）、细菌感染（RR，0.35；95% CI，0.26 ~ 0.47）、血流 感染（RR，0.25；95% CI，0.15 ~ 0.40）、总体再出血事件（RR，0.53；95% CI，0.38 ~ 0.74）和自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）（RR，0.45；95% CI，0.27 ~ 0.75）；7天时的进一步再出血也显著减少（RR，0.24；95% CI，0.12 ~ 0.50）。

本指南推荐在伴有SBP的危重ACLF患者中使用白蛋白（强烈推荐，证据质量中等）。无论患者血清白蛋白水平如何，典型的初始 剂量为1.5 g/kg 25%白蛋白。这是基于四项随机对照试验（288名SBP患者）的荟萃分析发现，白蛋白降低了死亡率（OR，0.34；95% CI， 0.19 ~ 0.60）和肾功能损害（OR，0.21；95% CI，0.11 ~ 0.42）的几率[5] 。

该指南推荐使用广谱抗生素对危重ACLF患者进行SBP初始治疗（强烈推荐，证据质量低）。SBP是肝硬化常见的危及生命的并发 症，延迟给予适当的抗菌治疗与死亡率增加相关。与基于第三代头孢菌素的方案相比，基于碳青霉烯类的经验性治疗SBP具有较低的 死亡率和治疗失败率，并且具有更高的成本效益（6% vs 25%，P = 0.01；18% vs 51%，P = 0.001）[6] 。

本指南推荐对伴有门静脉高压出血的危重ACLF患者使用质子泵抑制剂（强烈推荐，证据质量低）。因为根据非静脉曲张队列的间 接证据、短期生理益处以及研究中一致证明的减少再出血的结果，指南强烈推荐质子泵抑制剂。

该指南还推荐使用奥曲肽或生长抑素类似物治疗ACLF危重患者的门脉高压出血（强推荐，证据质量中等）。根据对先前前瞻性对 照研究的系统评价和荟萃分析，与安慰剂相比，使用生长抑素类似物与每1,000名患者中死亡人数减少30例相关（RR，0.85；95% CI， 0.72 ~ 1.00）[7,8] 。

总体上，本指南针对ICU中成人ALF和ACLF的神经病学、围移植期、感染病和胃肠病管理，综合了最新的临床相关研究，提出了28 条具有临床实践价值的推荐意见及核心观点，对指导成人ALF和ACLF临床诊疗管理具有重要的临床指导价值。未来需要更多高质量 临床研究来进一步优化ICU中成人ALF和ACLF管理策略。

参考文献：

[1]Han X, Davis AM, Parker WF. Managing adult acute and acute-on-chronic liver failure in the ICU. JAMA. 2021. 326(19): 1964-1965.

[2]Nanchal R, Subramanian R, Karvellas CJ, et al. Guidelines for the management of adult acute and acute-on-chronic liver failure in the ICU: cardiovascular, endocrine, hematologic, pulmonary, and renal considerations. Crit Care Med. 2020. 48(3): e173-e191.

[3]Nanchal R, Subramanian R, Alhazzani W, et al. Guidelines for the management of adult acute and acute-on-chronic liver failure in the ICU: neurology, peri-transplant medicine, infectious disease, and gastroenterology considerations. Crit Care Med. 2023. 51(5): 657-676.

[4]Chavez-Tapia NC, Barrientos-Gutierrez T, Tellez-Avila F, et al. Meta-analysis: antibiotic prophylaxis for cirrhotic patients with upper gastrointestinal bleeding - an updated Cochrane review. Aliment Pharmacol Ther. 2011. 34(5): 509-18.

[5]Salerno F, Navickis RJ, Wilkes MM. Albumin infusion improves outcomes of patients with spontaneous bacterial peritonitis: a meta-analysis of randomized trials. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013. 11(2): 123-30.e1.

[6]Lucidi C, Di Gregorio V, Ceccarelli G, et al. A cost analysis of a broad-spectrum antibiotic therapy in the empirical treatment of health care-associated infections in cirrhotic patients. Clinicoecon Outcomes Res. 2017. 9: 385-390.

[7]D'Amico G, Pagliaro L, Pietrosi G, et al. Emergency sclerotherapy versus vasoactive drugs for bleeding oesophageal varices in cirrhotic patients. Cochrane Database Syst Rev. 2010. 2010(3): CD002233.

[8]Gøtzsche PC, Hróbjartsson A. Somatostatin analogues for acute bleeding oesophageal varices. Cochrane Database Syst Rev. 2008. 2008(3): CD000193.

专家述评

ICU成人急性和慢加急性肝衰竭的治疗指南：神经病学、围移植期医学、感染病和 胃肠病学注意事项

李维勤 东部战区总医院 重症医学科

急性、慢性或慢性急性加重的肝脏功能衰竭是ICU常见的棘手问题。一方面，诊疗管理牵涉到多学科的实践，没有一致的定义和诊 断治疗标准；另一方面当前肝脏功能支持技术没有突破，没有达到真正意义的肝脏功能支持或替代，给治疗带来了困难。一个27名成 员组成的多学科小组，根据肝功能衰竭患者的ICU管理的重要性，提出问题，进行文献系统回顾和荟萃分析，根据证据质量评价，推荐 建议的分级，基于证据决策框架制定最佳实践陈述，为临床医生实践提供循证建议，因此，《ICU急性和慢性肝衰竭管理指南》（后简称 本指南）具有较高的科学基础和临床价值。

在本指南分别针对肝衰的神经病学、围移植期、传染病和胃肠道问题四个方面展开，形成了27个建议，将对ICU中肝衰患者的管理 起到重要作用，然而，我们也要看到本指南的限制性：（1）在这些建议中证据质量等级高的并不多；（2）一些肝衰病人的研究并不是在 ICU环境下进行，因此，相关建议在ICU应用需要慎重；（3）尽管指南制定过程是严格基于循证医学证据框架进行的，但多学科小组提 出的问题，多少带有专家小组的专业局限性，体现在问题的优先级和提出问题的角度。同时有若干重要的临床实践问题，因没有足够 的证据未提出建议，体现该领域一些重要临床问题缺乏高质量的临床研究，本指南也为未来该领域的临床研究提供了明确的方向。