刘力生教授：高血压防控，从这些数字说开去
2017-10-13 Clan 医学界心血管频道
在我国的慢病管理中，高血压是一个“痛点”。与高患病率形成鲜明对比的，是并不乐观的知晓率与控制率。
彼时正值第四届世界高血压大会，第20个“全国高血压日”到来之际；而年底，新版《高血压防治指南》就要问世。山重水复后，中国的高血压防控之路能否柳暗花明？
在这样一个节点上，我们有幸同刘力生教授对话。虽有世界高血压联盟前主席、中国高血压联盟终身名誉主席等数重头衔在身，她却始终奔走在高血压防控的第一线，事必躬亲。镜头前的刘力生教授，有着老一辈医学巨擘特有的气度，从容而健谈。采访中，她援引了诸多数据，为我们描绘出高血压防控的现实图景。
1、指南落地：17%与“最后一公里”
今年，欧洲和美国都针对高血压推出了相关指南，而我国酝酿两年、由100多位专家讨论修订的新版指南也将于年底见诸文字。
高血压的诊治切点多少为合适？130/80 mmHg还是140/90 mmHg？糖尿病或肾病患者的血压应降到什么水平？既往文献、国外指南当然应该参考，但自身循证证据也同样重要，比如SHOT研究，就旨在探讨能够预防新发脑卒中患者复发的最佳血压。
“不是别人发了指南，我们就得跟着跑。”刘教授指出，“看到国际上的变化，积累证据和经验，完善我国指南，才是我们的工作。”
指南有了，还得落地。刘教授打了个比方来形容从理论到实操的差距，叫“最后一公里”。目前，最大的问题在于推广。为什么许多患者总往阜外、安贞医院跑？落地不彻底是其中一方面原因。指南虽然在三级、二级医院铺开了，然而基层的大夫都知道吗？如果不知道，日常应用就无从谈起。
凭保健业务起家的美国凯撒医疗集团（Kaiser Permanente）就推崇简单至上的原则，着眼于社区医疗（primary care）， 意在让大多数患者的病情得到控制。那么，成效如何？根据凯撒医疗的数据，其高血压控制率高达90%；加拿大的控制率为68%；而我国因为治疗率低，虽然治疗控制率可以达到30%，但全部高血压人群（包括治疗与未治疗）的控制率仅为17%，其间的差距显而易见。
“因此，我们的主要目标就是落地。”刘教授强调，“我们要教育基层医生，更要把信息传达给其他医疗保健人员（health care providers）。他们学习了，明白了，再对病人进行教育。
2、药品落地：从50年代到21世纪
药品的可及性是落地的另一环节。可以说，高血压治疗的发展与降压药的变迁密不可分。
1954年，刘教授从北京协和医科大学毕业。做了几年胸科医生后，她转向心血管内科。但那时的协和医院没有降压药，对付高血压，只能用镇静剂，如鲁米那。但病人血压高，你却用安眠药，那怎么能行？因此，之后出现的药物，让心内科医生如获至宝。
从50年代起，几乎每十年就有重磅新药问世：50年代，利尿剂；60年代，β受体阻滞剂；80年代，钙离子拮抗剂（CCB）及血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）；90年代，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）；进入21世纪后，开始倡导降压药的单片复方制剂，以保证患者用药的依从性。
得益于新药涌现，在心内科各个领域中，高血压的进展最快。“降压药出现前，人们面对高血压无能为力。”说到这，刘教授提到了一个有趣的细节，“二战的许多‘巨头’，都死于高血压及其并发症：斯大林死于脑出血，罗斯福则是死于心衰和脑血管病。”降压药的出现，让我们得以控制高血压，预防并发症，延长了寿命。
因此，必须强调药品的可及性。什么是可及性？老百姓有方子，在基层拿得到药，药物库存足、不断档，不必天天往三甲医院跑。
而药品不断档，则要靠药厂贡献力量。它们应该看到这件事的必要性，让基层机构有药可用，更有便宜的药可用。唯有这样，调动方方面面的力量，才能让更多患者受益。
3、目标落地：慢性病不控制，GDP等于0
慢性疾病带来的沉重负担让全球公共卫生事业面临着严峻的挑战。对此，世界卫生组织（WHO）提出了对策，即《预防控制非传染性疾病全球行动计划（2010~2025）》。其中提及的9项目标包括：
（1）心脑血管疾病、癌症、糖尿病或慢性呼吸系统疾病过早死亡率较2010相对降低25%；
（2）有害酒精使用比例相对减少至少10%；
（3） 身体活动不足流行率相对减少10%；
（4）人群平均食盐摄入量/钠摄入量相对减少30% ；
（5）15岁以上人群目前烟草使用流行率相对减少30%；
（6）血压升高者未控制率相对减少25%；
（7）遏制糖尿病和肥胖的上升趋势；
（8）至少50%符合条件的人群能够接受到心脏病和脑卒中的药物治疗及咨询（包括控制血糖）；
（9）80%的公立和私营医疗卫生机构能提供廉价有效的慢性病诊治基本设备和药物。
“任务很重。”刘教授承认，“我国慢性病防治中长期规划提出，2020年高血压患者的管理并且控制的人数应达到1亿。这个数字挺‘厉害’，但我们只剩3年去达成了。”
2011年，联合国召开了慢病峰会。此前，针对疾病而开的峰会并不多。然而，慢病对于财力、人力的消耗已经引起了有关方面的关注：“慢性病不控制，GPD增长就等于0。”
作为心血管病的切入点，高血压的防控有着非凡的意义；高血压问题的解决，能为控制其他慢性病提供新的思路。在众多机构中，世界高血压联盟（WHL）虽为非政府组织（NGO），却是中坚力量。自1989年加入WHL来，中国高血压联盟（CHL）一直扮演着重要角色，所有成员始终乐此不疲。
目标如何落地？WHO提出了六大措施（HEARTS项目）：
（1） Healthy Lifestyle（健康生活方式咨询）：戒烟、健康膳食、体力活动、限制饮酒和疾病的自我管理；
（2） Evidence-based Treatment Protocols（基于证据的治疗方案）：简单标准的临床治疗路径；
（3） Access to Essential Medicines and Technology（基本药物和技术设施）：提供核心的可负担的药物和基本技术设施；
（4） Risk-based Management（基于心血管总体风险的管理）：心血管总体风险的评估、治疗及转诊；
（5） Team Care and Task-sharing（团队协作与责任分担）：权力下放，建立以社区为基础、以患者为核心的医疗服务；
（6) Systems for Monitoring（系统监测）：患者数据收集及进展评估。
拿用药来说，刘教授希望在基层“越简单越好”：“对于基层医生，指南可能太复杂，没法落地。因此我们提倡采用易推行、能坚持的用药路径，比如单用ACEI、利尿剂、钙离子拮抗剂，或联用ACEI和利尿剂，将指南简化、再简化。”
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很好很好很好
74
学习了
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在我国的慢病管理中.高血压是一个[痛点".与高患病率形成鲜明对比的.是并不乐观的知晓率与控制率.
67