颅脑磁共振卒中后抑郁的研究进展

颅脑磁共振卒中后抑郁的研究进展

前言

卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是指缺血性脑卒中发生后两年内出现的一种情感障碍性疾病，主要表现为情绪低落、活动功能减退、思维功能迟缓，甚至有自杀倾向，其发病率较高，发病高峰多在脑卒中后6个月内。目前大量研究表明，PSD主要表现为轻度抑郁， 约占80%。PSD具有高发生率、高病死率和高致残率的特点，故早期发现并诊断PSD同时尽早采取有效的防治措施具有重要的理论和现实意义。对于PSD目前尚无统一的特异性诊断标准，主要依靠病史、临床症状及心理量表得出，缺少客观证据，极易漏诊、误诊。PSD诊断前提是卒中，那么PSD患者脑细胞必定先发生改变，如果MRI能在临床症状出现之前探测到脑细胞的改变及病灶，对于PSD早期发现及诊断就有重大意义。近年来，MRI技术飞速发展，出现了功能磁共振成像(functional magnetic resonance imaging，fMRI) 等一系列新技术，可从结构、生物代谢等方面反映大脑形态、功能的变化，从而早期发现并诊断PSD。

磁共振成像

采用MRI定位卒中部位并分析卒中部位与PSD的相关性一直是研究热点，很多学者发表了不同甚至相互矛盾的结论，尚无统一定论。Vataja等通过对109例PSD患者脑MRI研究表明，左额叶皮质下环路、丘脑、尾状核、内囊膝部的病变与卒中后抑郁的发生显著相关，而这种相关性在卒中后早期更明显。Wongwandee等则认为，左侧大脑半球卒中与PSD有关。Narushima等应用Meta分析发现，左侧半球病灶到额极之间的距离和PSD的严重程度呈显著负相关，但右侧半球病灶则不然。Zhang等研究显示，PSD与额叶或额颞叶卒中有关，而与病灶侧别无显著相关性。Hećimović等提出“边缘- 皮质- 纹状体- 苍白球-丘脑神经环路的结构异常是重型抑郁的发生机制”的假设。Terroni等也指出，当病灶影响边缘-皮质-纹状体-苍白球- 丘脑神经环路时，极易发生PSD。部分学者通过MRI对海马及杏仁核体积研究发现，PSD患者的海马及杏仁核体积发生改变，并且认为这种改变可能是构成卒中后抑郁的神经生物学基础。此外，其他研究者还发现PSD患者双侧海马及杏仁核体积差异有统计学意义，并且PSD患者两侧海马及杏仁核体积较卒中后非抑郁组患者明显缩小。国外也有报道称杏仁核和大脑脚病灶体积的大小与卒中后抑郁有关。

功能磁共振成像

局部一致性(regional homogeneity，ReHo) 是rfMRI的主要指标，它的降低提示该区神经元之间相互联系发生功能一致性紊乱，由此导致该脑区功能失调。过去10年来，已有大量研究者试图阐明抑郁症患者的脑功能变化，他们采用rfMRI观察抑郁患者和非抑郁患者的脑功能的变化，观察药物治疗前后的脑活动变化及在认知和情绪刺激模式下脑兴奋性变化等。Zhang等研究发现，与卒中后非抑郁组及正常对照组相比，PSD患者情感网络的功能连接(functional connectivity，FC) 改变，并且改变的FC值与PSD患者抑郁量表评分相关。Lui等研究显示，与正常对照组相比，抑郁症患者额中回、额下回、前扣带等区功能连接减少。而朱祖福等研究表明，PSD患者左侧额中回、左侧海马、左侧尾状核、左侧岛叶、右侧扣带前回、右侧扣带后回、右侧额上回、右侧额中回的ReHo 值明显低于卒中后非抑郁组患者，提示静息态神经环路功能的异常与PSD的发生有紧密联系。Alalade等应用rfMRI技术探索老年抑郁症中小脑-脑功能连接的改变，结果发现小脑-内侧前额叶、小脑蚓部-扣带回连接减少，提示小脑在情感和认知功能障碍中起着重要作用。国内也有学者提出小脑功能障碍可能在卒中后抑郁中发挥重要作用，甚至可能是卒中后抑郁的发病机制之一。

磁共振波谱成像

磁共振频谱是利用磁共振现象及化学位移作用进行特定原子核及其化合物定量分析的方法，它可以形成大脑代谢变化、受损的脑功能、大脑生物化学的非侵入性的成像，也是目前惟一一种可以直接测定局部脑组织在活体状态下生物化学物质含量的技术，包括N-乙酰天冬氨酸(N-acetylaspartate，NAA)、胆碱复合物(Choline，Cho)、肌酸(Creatine，Cr)、肌醇(myoinositol，MI)、伽马氨基丁酸(γ-aminobutyric acid，GABA) 和Glx—谷氨酸(glutamate，Glu) 和谷氨酰胺(glutamine，Gln) 结合物。由于Cr浓度相对稳定，通常以其为参照物反映代谢物含量的改变。MRS主要用于人脑疾病及功能的研究，近年来对于精神性疾病尤其是抑郁症的研究更成为热点，国际上关于抑郁症MRS的研究已证实其方法具有可行性。国外的一些研究表明，抑郁症患者脑中Cho/Cr比值增高且呈不对称性(以左侧为明显)。国内有研究通过对38例PSD患者MRS研究也发现，脑卒中后抑郁患者左侧额叶白质区Cho/Cr比值增高，并高于正常对照组，且具有明显差异，而其他感兴趣区脑实质内及小脑各代谢物的浓度均无显著性差异。然而，另有研究者表明，与卒中后非抑郁组及对照组相比，PSD患者额叶的Glu/Cr比值显著增高(P＜0.001)，而NAA/Cr、Cho/Cr、MI/Cr在卒中后各组比值未见明显差异。黄延焱等则在研究中发现，PSD患者双侧颞叶、丘脑NAA/Cr 比值降低且低于卒中后非抑郁组及正常对照组，这也许可用来预测卒中后是否产生抑郁；同时该研究还发现，在给予抗抑郁药物治疗6个月后，PSD 组患者双侧颞叶、丘脑NAA/Cr比值、Cho/Cr比值均有不同程度的下降，Cho/Cr比值尤为明显(P＜0.01)，Huang等研究也得出相似的结果，这可用于抗抑郁治疗的疗效评估。

磁共振应用于PSD研究中尚未解决的问题

首先，尽管MRI可了解卒中位置及数量，但具体是哪个脑区与PSD相关，目前尚无定论；而卒中病灶的体积及数量与PSD及其严重程度是否有关，目前也并无相关研究。其次，在rfMRI的研究中很多学者都只分析了感兴趣脑区功能连接的改变，而忽视了卒中部位及卒中病灶体积对感兴趣脑区功能连接的影响。再次，DTI研究最主要的问题是FA的测量过程中，感兴趣区的选取受人为因素影响较大，从而影响研究结果。脑细胞代谢物种类较多，目前主要集中研究NAA、Cho、MI、Glu的浓度及其与Cr比值的改变，而GABA、Gln、Glx浓度的改变尚无相关研究。此外，脑细胞的代谢物浓度受很多因素影响，如其他精神疾病、药物等，在PSD 的MRS 研究中，如何排除这些影响因素是主要的问题。