病例：心脏肿瘤良恶性判定经验

哈尔滨医科大学附属第二医院 田海

　超声心动图：发现肿瘤功不可没

　　在判定心脏肿瘤良恶性之前，首先的问题是如何发现心脏肿瘤。由于心脏良性肿瘤多存在一个相对漫长的生长期，临床症状逐渐出现并进行性加重，所以临床根据患者的症状容易发现心脏异常，进而检查发现心脏肿瘤；而心脏恶性肿瘤常常没有特征性临床表现，查体多找不到特异性体征，首发症状多不是心脏疾病的特异性症状，这让临床医生经常忽视心脏恶性肿瘤的可能。在如何发现心脏肿瘤方面，超声心动图是最有力的检查手段，判定肿瘤性质有不可替代的作用。

例1

　　1例患者在子宫肌瘤切除术后接受复查时，经由超声科医生偶然向上扫描，发现下腔静脉内存在瘤栓，进一步超声检查发现心脏转移瘤。

　　经验

　　凡是曾有过腹腔肿物、脑瘤或各种骨病的患者，临床医生都应追问其有无心悸、气短或腹胀、下肢浮肿等症状，如果症状疑似就应行超声心动图检查以排除心脏转移性肿瘤；凡是曾经有过脑梗死病史或胸痛、咯血病史的患者，都应接受超声心动图检查；凡是有活动后胸闷气短病史的患者，都应接受超声心动图检查，而不应局限于是否有明确的心脏结构异常指征。

　　超声心动图：鉴别良恶性有重要意义

　　经超声检查发现心脏内占位性病变时，就需要对心脏肿瘤的良恶性进行判定。我们习惯按照肿瘤所在位置对其性质做出初步判定，一般而言，肿瘤的良恶性与左右心系统没有直接关系，只是左心系统以原发性心脏良性肿瘤和原发性恶性肿瘤为主。根据我们的临床经验，尚未发现左心系统存在转移性恶性肿瘤，这可能与肺血管的过滤作用和左心血流速度快、肿瘤细胞难以附着有关。

　　因为左心系统的肿瘤以良性居多，判定恶性肿瘤要相对慎重。下例患者的超声心动图就能体现出很多心脏良恶性肿瘤的区别，例如形态是否规则、附着位置、是否有蒂等（表）。　　

例2

　　38岁女性患者，因“活动后胸闷、气短半年”入院，无特异性症状及体征，心电图和胸片均无特异性表现。超声心动图检查显示，左心房外侧壁可见一低回声团块附着，大小约3.95 cm×5.57 cm，形态不规则，表面不光滑，无蒂，表面活动度大，可摆至二尖瓣口。

　　手术证实，此例为纤维黏液肉瘤。

　　经验

　　超声心动图检查判定左心系统肿瘤的良恶性具有重要指导意义，但临床医生不能迷信超声结果，因其受超声科医生的主观影响较大，受制于超声科医生的经验和检测手段本身的局限。我们在临床中会发现，每一例左心恶性肿瘤术中所见都与超声回报结果存在一定的差异。因此，除超声结果外，我们还应在既往史和肿瘤相关抗原方面查找证据，当各方面结果均无法排除恶性肿瘤时，就应按照恶性肿瘤处理。

　　右心肿瘤：恶性为主　　

例3

　　50岁女性患者，因“活动后胸闷、气短1周”入院，有咯血，无其他特异性症状，无特异性体征，心电图显示为室上性心动过速、右束支传导阻滞，胸片无特异性表现，超声心动图检查显示右心房游离壁可见较大低回声团块附着，大小约6.0 cm×4.4 cm，呈大分叶状，基底宽，无蒂，团块内回声均匀。

　　手术证实，此例为血管肉瘤。

　　经验

　　右心系统中的肿瘤以心脏原发恶性肿瘤和转移性肿瘤为主，只有少量心脏原发性良性肿瘤，也就是说在右心系统中，除非完全吻合良性肿瘤的标准，其余都应按照恶性肿瘤的标准进行处理。

　　右心恶性肿瘤：病史有助判定是否原发

　　对于右心系统的恶性肿瘤，一个重要问题是判定是心脏原发恶性肿瘤还是转移性肿瘤，两者的预后有较大差异。与右心转移性恶性肿瘤患者相比，右心原发性恶性肿瘤患者术后存活时间较长，围手术期死亡率较低（但短于或低于良性肿瘤恶性生长转移瘤患者）。

　　在分辨是否为原发性肿瘤上，详细询问既往史、结合CT、超声和磁共振成像（MRI）结果查找原发灶就成了最重要的事。　　

例4

　　曾有1例患者，详细体检和相关物理检查均未发现原发灶，但在追问既往史时发现，患者曾因右前臂骨巨细胞瘤接受手术治疗，最终术中病理结果也证实，心内占位为软组织巨细胞瘤（图1）。

　　经验

　　临床发现右心占位性病变，就要对患者的既往史给予充分重视。绝大多数转移性恶性肿瘤患者均能在其既往史中找到相关证据。我们曾对4例有长期肝炎病史的右心占位患者进行详细检查，最终都在肝脏中找到原发病灶。

　　此外，在判定是原发性心脏恶性肿瘤还是转移性肿瘤的过程中，我们还要注意肿瘤是否有延伸。在右心系统肿瘤中，很多肿瘤的形态虽然不规则，但却是有方向的；肿瘤表现出向上腔静脉或下腔静脉的延续，这是定性为转移性肿瘤的一个重要标志，往往肿瘤延伸方向就是原发灶所在的位置。

　　根据我们的统计，右心系统转移性肿瘤绝大多数来自腹腔脏器，其中以肝脏最为多见，而来自上腔静脉系统区域的比较少见，这种肿瘤的形状也多无明显延伸。

　　良性肿瘤恶性生长转移

　　心脏良性肿瘤恶性生长转移瘤，是所有心脏恶性肿瘤中患者预后最好、生存时间最长的一种。

例5

　　1例女性患者，术中成功摘除平滑肌瘤栓（图2）。

　　经验

　　根据我们的统计，这个类型中最常见的病理类型是平滑肌瘤病，患者几乎全部是女性，术中都能摘除瘤栓，术后治疗效果良好。

　　这种平滑肌瘤病虽然是一种良性肿瘤，但却存在着恶性生长，切除后容易复发，需要对盆腔内的原发灶进行彻底清扫，并定期复查。

　　总之，与良性肿瘤相比，心脏恶性肿瘤患者预后差，早期诊断且随着现代的心肌保护、体外循环技术及心脏移植、冠状动脉血管旁路移植术、瓣膜成形及替换术、心室腔（壁）重建等各项技术的进步，已使手术切除肿瘤后患者的生存时间有所延长，结合术后化疗、放疗应可以改善心脏恶性肿瘤患者的预后。