【协和医学杂志】DRG支付下子宫腔内病变手术患者住院费用影响因素分析

在疾病诊断相关分组（DRG）或按病种分值付费（DIP）支付方式改革不断深入推进的背景下，医疗机构如何提升医保精细化管理水平成为亟需关注的重点。子宫腔内病变为女性人群的高发疾病，严重影响其生活质量和生殖健康^[1-2]，在治疗子宫腔内病变方面，尽管新技术的效能和价值已得到广泛认可^[3-5]，但在DRG/DIP支付背景下，对于开展新技术新项目的政策支持和管理模式仍有改进空间^[6-7]。

子宫腔内病变手术组（DRG编码为NE19）在笔者所在医院中属于亏损率较高的DRG组别，对院内2022年相关数据统计发现，该组月均亏损率为10%～20%，而自2023年以来，此病组月均亏损率升至30%～40%，甚至超过50%。

此外，目前国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）方案（1.1版）中，NE1组下仅设有NE19组，且仅根据主要手术操作入组，对于包含多个合并症或并发症的疑难重症患者无法体现分组的差异化，其入组依据是否可进一步完善，分组是否有细化的空间，仍需进一步讨论。

因此，本研究以NE19组为切入点，分析该组患者住院费用的影响因素，并从分组建议、学科建设、医院管理等多角度提出针对性建议，以期为推动公立医院DRG支付改革、提高医院医保基金使用效能、提升院内医保管理精细化水平提供思路和参考。

资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于北京市某公立综合性三甲医院2022年3月15日（DRG正式支付开始）—2023年11月30日所有入组NE19的出院患者病案首页信息。剔除标准：数据不完整的病历。

本研究已获得该医院伦理审查委员会审批（批号：K24C1337），并豁免患者知情同意。

1.2 变量选取及定义

参考相关文献^[8-9]，以研究资料中患者的住院费用（包含检查费、化验费、手术费、治疗费、其他费、药品费、材料费）作为因变量，其潜在影响因素可分为3个维度：

一是患者基本信息，包括年龄、性别等；

二是诊疗信息，如诊断数量、手术操作数量、诊断名称和手术操作名称等指标；

三是需重点关注的因素，根据NE19组实际情况，经与临床科室、病案科充分沟通，本研究重点关注4个可能影响DRG分组或对目前分组机制有优化建议的因素，包括“是否涉及卵巢、输卵管相关手术或操作”“主要操作是否为腹腔镜子宫病损切除术”“是否为子宫多发肌瘤”和“是否有盆腔粘连”，对上述因素进行病历盈余/亏损情况比较；此外还重点关注“是否使用经宫腔镜子宫异常组织机械旋切术”和“是否为日间手术”2个可能影响手术费、药品费、材料费等费用结构指标的因素，对上述因素进行住院费用结构指标分析。

本研究中，盈余定义为患者本次入院治疗的实际花费低于该DRG组医保支付标准，亏损定义为患者本次入院治疗的实际花费高于该DRG组医保支付标准。

1.3 统计学处理

采用SPSS 27.0软件进行统计学分析。住院费用为非正态分布计量资料，以中位数（四分位数）表示，组间比较采用Kruskal-Wallis H 检验；诊断数量，是否涉及卵巢、输卵管相关手术或操作，主要操作是否为腹腔镜子宫病损切除术等计数资料以频数（百分数）表示，组间比较采用卡方检验。以单因素分析中P＜0.05的指标为自变量，住院费用为因变量进行多重线性回归，以分析住院费用的影响因素。结合线性回归分析中的标准化回归系数（βi）与临床实际情况，比较是否具有重点因素病历的盈亏和住院费用结构指标分布差异。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料

共纳入2213份有效病历（均为女性患者）。患者以45岁以下中青年女性为主（72.12%）。日间手术病历共931份（42.07%），诊断数量为1～2个的病历784份（35.4%），≥3个的病历1429份（64.57%）；诊断中包含子宫多发肌瘤的病历334份（15.09%），包含盆腔粘连的病历246份（11.12%）。操作数量为1～2个的病历1721份（77.77%），≥3个的病历492份（22.23%）。病历中涉及卵巢、输卵管相关手术或操作的病历150份（6.78%），主要操作为腹腔镜子宫病损切除术的病历160份（7.23%），使用经宫腔镜子宫异常组织机械旋切术的病历38份（1.72%）。

单因素分析显示，住院费用在患者年龄、操作数量、是否涉及卵巢和输卵管相关手术或操作、主要操作是否为腹腔镜子宫病损切除术、是否使用经宫腔镜子宫异常组织机械旋切术、是否为子宫多发肌瘤、是否有盆腔粘连、是否为日间手术的病历之间具有统计学差异（P均＜0.05），见表1。

表1 不同病历中住院费用比较

2.2 住院费用影响因素的线性回归分析

将上述单因素分析中差异具有统计学意义的指标为自变量，住院费用为因变量进行多重线性回归分析，结果显示患者年龄、操作数量、是否涉及卵巢和输卵管相关手术或操作、主要操作是否为腹腔镜子宫病损切除术、是否使用经宫腔镜子宫异常组织机械旋切术、是否为子宫多发肌瘤、是否有盆腔粘连、是否为日间手术对住院费用的影响具有统计学意义。回归模型调整后的决定系数R²为0.505，提示上述因素可解释50.5%的住院费用变异。经共线性诊断，所有方差膨胀因子均小于10，可认为不存在共线性问题。

根据标准化回归系数βi可知，是否涉及卵巢和输卵管相关手术或操作（βi=0.30）、主要操作是否为腹腔镜子宫病损切除术（βi=0.30）及是否采用经宫腔镜子宫异常组织机械旋切术（βi=0.20）对住院费用的影响为著，见表2。

表2 住院费用影响因素线性回归分析结果

2.3 重点因素对盈亏及住院费用结构指标的影响

150份涉及卵巢、输卵管相关手术或操作的病历均出现亏损；160份主要操作为腹腔镜子宫病损切除术的病历中，158份（98.75%）出现亏损；334份诊断包含子宫多发肌瘤的病历中，181份（54.19%）出现亏损；246份有盆腔粘连病历中，186份（75.61%）出现亏损。对病历中是否包含可能影响DRG分组的重点关注因素进行盈余/亏损分析，结果见表3，包含此4项重点因素的病历更易亏损，差异有统计学意义（P均＜0.05）。

表3 重点因素对DRG支付盈余/亏损的影响［n(%)］

对“是否使用经宫腔镜子宫异常组织机械旋切术”和“是否为日间手术”进行住院费用结构分析。结果显示，与未使用经宫腔镜子宫异常组织机械旋切术的病历相比较，使用经宫腔镜子宫异常组织机械旋切术的病历除手术费明显增高外，余费用指标均明显降低（P均＜0.05）；与非日间手术的病历相比较，日间手术的病历手术费无显著差异，余指标均明显降低（P均＜0.05），见表4。

表4 重点因素对住院费用结构指标的影响［M(P₂₅, P₇₅)，元］

3 讨论

本研究基于北京市某大型公立综合性医院入组NE19出院患者的病案首页信息，分析了住院费用的影响因素，结果显示是否涉及卵巢和输卵管相关手术或操作（βi=0.30）、主要操作是否为腹腔镜子宫病损切除术（βi=0.30）及是否采用经宫腔镜子宫异常组织机械旋切术（βi=0.20）对住院费用的影响较大，进一步分析发现，涉及卵巢和输卵管相关手术或操作、主要操作为腹腔镜子宫病损切除术、子宫多发肌瘤、盆腔粘连的病历更易出现亏损。

3.1 结合临床实际，进一步厘清病组内涵，优化DRG分组机制

在纳入分析的2213份病历中，160份病历进行了“腹腔镜子宫病损切除术”，其中158份（98.75%）出现亏损。在这些病历的主要诊断中，“子宫肌壁间平滑肌瘤”（34.38%）和“子宫浆膜下层平滑肌瘤”（13.75%）占比较高。从临床角度来看，经腹腔镜切除子宫肌壁间和浆膜下层平滑肌瘤不完全属于子宫腔内病变手术的范畴，因此其入组的合理性尚需进一步评估。如上文所述，目前CHS-DRG分组方案（1.1版）中，NE1组下设的DRG分组仅有NE19，且支付标准为6866元。

根据本研究是否涉及卵巢和输卵管相关手术或操作患者的盈亏分析结果，在纳入分析的2213份病历中，150份（6.78%）病历涉及卵巢和输卵管相关手术或操作且全部亏损。从临床和病案角度分析，附件相关手术需消耗一定的医疗资源，患者因子宫腔内病变入院治疗为本次入院的主要目的，同时合并卵巢和输卵管相关疾病，此类病历根据主要诊断和主要操作被归入NE19，符合临床实际，但均出现亏损，故笔者建议医保主管部门对NE1组建立严重并发症或合并症（MCC）/并发症或合并症（CC）对照表（简称MCC/CC表），以进一步优化DRG分组。

3.2 建立分层支付标准，科学引导不同层级医疗机构发展

除了从顶层设计角度优化DRG分组外，为保障疑难重症患者和常规诊疗患者需求，建议医保主管部门建立DRG分层支付标准，科学引导不同层级医疗机构发展。

既往研究表明，医院级别与类型是影响同一类型疾病患者住院费用的重要因素^[10-11]，对于大型公立综合性三甲医院而言，并发症较多、病情复杂患者的比例较高。

本研究入组的2213份病历中，子宫多发肌瘤病历334份（15.09%），盆腔粘连病历246份（11.12%）。这些病历涉及的患者通常需进行多次手术操作，而随着手术操作数量增加，住院费用亦会增加，若按照NE19支付标准进行支付，亏损风险将不可避免地增加。

本研究数据亦可得到证实，子宫多发肌瘤病历出现亏损181份，占比54.19%，子宫多发肌瘤患者的中位住院费用高于非子宫多发肌瘤患者2000元以上；盆腔粘连病历亏损186份，占比75.61%，盆腔粘连患者的中位住院费用高于非盆腔粘连患者6000余元。

然而，这些病历根据主要诊断和操作统一被归入NE19组。从以患者为中心和节约医疗资源的角度出发，当患者涉及多种疾病时，理应为其提供及时且符合病情的治疗，不应因考虑盈亏情况而在患者尚未达到出院标准或治疗尚未结束时,为规避亏损而人为将一次连续住院治疗过程分解为多次住院，甚至减少必要的手术和操作。

因此，在支付标准制定方面，建议各地区的医保管理部门权衡不同级别医院的患者疾病复杂程度和治疗操作难度，并结合医院的病例组合指数（CMI），保留支付标准适度上浮的空间。例如某地方案例中提出^[12]，医疗机构CMI高出全市同级别定点医疗机构CMI平均值的不同百分比时，当年在结算时支付标准根据激励系数按比例上调，以保障疑难重症患者的合理治疗，引导学科发展。

3.3 健全优化除外机制，推动新技术开展

经宫腔镜子宫异常组织机械旋切术为近年已成熟开展的新技术，在临床诊疗中具有诸多优势。对患者而言，相较于传统电切手术，接受经宫腔镜子宫异常组织机械旋切术患者的住院日显著缩短^[13-14]，患者接受度更高^[15-16]。

对医院而言，该旋切术所使用的高效冷刀无需清洗消毒，可节约消毒成本；同时，术后创口愈合更快，有助于减少患者的平均住院天数，优化日间宫腔镜手术管理流程，提高床位周转率；此外，其还可降低院内感染风险，提高患者满意度，提升医疗质量。因此，经宫腔镜子宫异常组织机械旋切术的开展对医患双方而言，是双赢的举措。

然而，仅该项治疗的单纯手术费用已达8000元，高出NE19组支付标准，故本研究中行经宫腔镜子宫异常组织机械旋切术的38份病历全部亏损。在构成住院费用的各项指标中，使用该旋切术患者的中位手术费用（9738.00元）明显高于未使用者（2805.00元）。目前新技术除外支付的申请需要该技术的开展达到一定的患者数目^[17]，且审批周期较长，一定程度限制了其临床大规模推广。

因此，笔者建议医保主管部门可基于各省市医疗机构不同的功能和定位给予政策支持，例如国家综合医学中心、专科医学中心可适度降低申请新技术按项目付费的门槛，从“申请-审批制”改为“备案-审核制”，当年可先以“按项目付费”的方式进行，次年根据审核结果，决定是否纳入DRG支付。由事前管理模式，转变为加强事中和事后监管，以减轻临床治疗顾虑，鼓励并推动新技术的顺利开展。

3.4 鼓励日间手术，提升医疗服务效率

日间手术的开展可提高床位周转率，节约管理成本和时间成本。本研究共931份（42.07%）日间手术病历，其中位住院费用低于非日间手术病历1000余元，且各项住院费用结构指标中，除手术费外，余费用指标均明显低于非日间手术病历。

对于医疗机构的运营而言，日间手术和DRG支付方式共同推动了医疗服务效率的提升和医疗资源的合理分配，降低了患者的平均医疗费用和住院天数^[18]。建议鼓励符合条件的医疗机构大力推广日间手术模式。在高质量发展的背景下，在优化临床路径开展日间手术的同时，还应以CMI作为DRG服务能力的抓手，平衡医疗服务效率和DRG评价的需求^[19]。

本研究局限性：（1）仅以笔者所在医院的数据为样本进行分析，医院的医疗水平、患者情况可对研究结果的代表性产生一定影响。（2）虽然根据数据性质已选择了较为适合的分析模式，但分析结果对住院费用的解释尚存不足，需继续深挖更多的影响因素。

综上，本研究所在医院NE19组亏损率较高，患者病情严重程度、新技术的使用等因素均会影响住院费用，提示现有DRG分组方案尚存进一步优化的空间，可建立分层支付标准，科学引导不同层级医疗机构发展；健全优化除外机制，推动新技术开展。医院内部应鼓励开展日间手术，以进一步提升医疗服务效率。

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