2019年 公立医院也要高喊“活下去”
2018-12-03 田光建 健康界
九月底，中国房地产企业巨头万科在深圳举办秋季例会，会场屏幕与侧墙上“活下去”的大字吸引眼球。有人以为万科在耍花招，这标语让同行看了瑟瑟发抖。吓自己，还是吓别人？“活下去”成为了企业的现实“标配”没想到，短短两个月过去了，“活下去”似乎不是一个简单的广告招牌。公众号智谷趋势发表长文，题目就叫“2018，没什么比活下去更重要”。文章提供的数据显然不仅仅发生在房地产领域，BAT、华为、京东等互联网巨
九月底，中国房地产企业巨头万科在深圳举办秋季例会，会场屏幕与侧墙上“活下去”的大字吸引眼球。有人以为万科在耍花招，这标语让同行看了瑟瑟发抖。吓自己，还是吓别人？
“活下去”成为了企业的现实“标配”
没想到，短短两个月过去了，“活下去”似乎不是一个简单的广告招牌。公众号智谷趋势发表长文，题目就叫“2018，没什么比活下去更重要”。文章提供的数据显然不仅仅发生在房地产领域，BAT、华为、京东等互联网巨头相继卷入这场裁员漩涡中。
财新网微博：就业寒冬来临，202万条招聘广告消失了。4-9月份，前程无忧的招聘广告数量从285万骤减至83万条。在消失的招聘广告中，若以企业规模划分来源，500人以下的中小微企业占比高达656%。
四川省新招员工减少，有258家企业新招，与一季度、二季度的287家、302家相比，减少幅度分别为10.1%和14.6%。
湖南省用工需求减少，三季度全省有空缺岗位48.84万个，比上季度57.09万个减少8.25万个。
广东省三季度末“四上”企业就业人员2175.03万人，同比减少7.38万人，降幅0.3%，比上半年减少18.91万人，降幅0.9%，其中制造业减员最多，同比减少85.18万人，下降6.3%。
中国人民大学就业研究所所长曾湘泉预测，2018年，中国将要正面迎接58年来就业总量的首次下降。
人口老龄化、劳动力无限供给时代的终结是势之所至，内外夹击加速了这一节点的到来。
苹果传出的制造业信号很不乐观
分析人士以“苹果指数”来看就业行情：
代工之王富士康被传全球裁员34万，2019年削减200亿人民币开支（备注：富士康否认34万的裁员计划）。玻璃镜片供应商伯恩光学惠州厂区订单骤减，不得已裁员。伟创力的子公司伟创力塑胶科技处境艰难，从11月12日起到明年2月1日分6批次放长假。曾在苹果产业链火力最大的瑞声科技三季度盈利跌28.7%。苹果组装大厂和硕决定加速将生产基地转移至东南亚。
彭博社根据苹果内部备忘录，富士康计划在2019年削减200亿人民币开支，其中iphone业务明年需减60亿元开支，并计划裁减10%的非技术人员。
『腾讯科技』11月调查指富士康加班时间变少了。富士康深圳观澜产业园一名工人称，去年高峰期13-14万人，吃饭要排队20多分钟，现在减少至7-8万人，吃饭不用排队那么久，以前每天都是几千员工流入流出，“现在每天都有上***走，但是不再招人进来”。
金融互联网影视行业的“金饭碗”被砸掉
券商行业半年报显示，9家券商裁员4186人。东方园林裁员三成，首席工资从年薪百万降至月薪不足两万，不少研究员转型做了销售。
互联网行业也告别了好日子，相继卷入大裁员传闻，滴滴、阿里、京东、腾讯、网易、华为都传出缩招、停止社会招聘的传闻，随后都被辟谣，但缩减用人成本的事实不假。
智联招聘平台大数据显示，今年第三季度，IT/互联网行业的招聘职位同比减少51%，连续第二个季度出现负增长，职位的收缩幅度远高于全国平均水平。
横店影视拍摄基地。在高峰期，驻扎的剧组最多达到80组，但这个数字在今年急转直下。“往年夏天在这开机的剧组少说也有60个左右，今年6月只有28个组。”一位女演员对《财经》记者回忆。
一旦下岗、降薪增多，消费者的信心指数就会下滑，会越来越不敢花钱。
中小微企业面临很大的发展难题，
那么，基层公立医院是否面临类似的发展问题？
基层住院病人增速明显放缓
对比国家卫健委统计信息中心发布的2018年1-6月和1-9月的全国医疗相关数据统计情况，诊疗人次和出院人次的增速是呈现放缓的趋势，基层的诊疗人次尤其是出院人次尤为明显，由1-6月的同比5.30%的增速放缓为1-9月的同比2.50%的增速，6-9月份增速降低比较明显。当然，这只是三个季度的情况，全年的变化应该更为客观。
从公布的2018年1-9月全国二级及以上公立医院次均门诊费用及次均住院费用情况看：次均门诊费用方面，全国三级公立医院次均门诊费用为317.4元，与去年同期按可比价格上涨2.9%；全国二级公立医院次均门诊费用为202.3元，与去年同期按可比价格上涨0.5%。
次均住院费用方面，全国三级公立医院人均住院费用为13243.0元，与去年同期按可比价格下降0.7%；全国二级公立医院次均住院费用为5988.7元，与去年同期按可比价格同比上涨仅为0.5%。
这些数据，无论是次均门诊费用，还是次均住院费用，都大大低于前几年的17%左右，也明显低于不超过10%的国家要求。这和各大医院强化管理有关，但关键显然更在患者端。
因为，2018年1-9月，医院病床使用率为86.1%，同比降低1.0个百分点，社区卫生服务中心为54.7%，同比减少2.1个百分点；乡镇卫生院为62.4%，同比减少0.9个百分点。三级医院平均住院日为9.5日，同比缩短0.3日，二级医院平均住院日为8.6日，与去年同期持平。
国家的统计数据是真真切切的，而基层医院的感受更为直接，病人数量的同比减少，医院营收的减少，尤其是绩效工资的减少，都是实实在在的，即使原来风光无限的市级三甲医院，也是深有感触。
公立医院债务和医保压力巨大
据中国卫生统计年鉴，我国公立医院年均债务复合增长率达到了20.5%，同期公立医院总收入复合增长率只有16%。2015年综合医院院均总资产1.15亿，比2005年增长195%。而2015年公立医院负债达12363亿，负债率为40%，相比2005年债务总额增加了506%，资产负债率增加了近14%。
根据《国务院关于深化医药卫生体制改革工作进展情况的报告》显示，截至2014年底，在所有的公立医院负债中，地市级以上医院占52%，区级医院占9%，县级医院占39%。
据清华大学医疗管理研究中心、对外经贸大学中国经济发展研究中心曹健教授推算，公立医院短期负债规模约为8000亿。
一篇论文显示安徽某市市级公立医院负债率在47.74%。2016年11月安徽省卫计委向省人大作了关于全省公立医院改革工作情况的报告，显示全省公立医院长期债务达到了160多亿，平均到388家公立医院，每家公立医院长期负债为4124万元。2017年初，安徽省政府办公厅印发《关于加强公立医院债务化解及管理工作的意见》，安徽也因此成为全国首个出台公立医院债务管理专项意见的省份。
医保赤字时代很快到来
据中山大学政治与公共事务管理学院教授刘军强与中国人民大学劳动人事学院副教授刘凯等人的统计，从1978年起， 中国的卫生总费用花了28年才达到1万亿元的规模。然而， 第二个万亿仅用了4年时间，第三个万亿则不到3年。1978年~2013年的35年间，卫生费用年均增长率超过17.6％，远高于经济和居民收入的增速。
按照这一趋势，卫生总费用将在2020年达到10万亿元，在2030年达到50万亿元，2040年达到252万亿元。而医保费用则占卫生总费用的60％以上。
根据刘军强等人的计算，三大医保制度目前财务状况尚可，甚至有些地方还有大量结余。但在10年后，三大医保项目就会面临财务失衡的问题。其中，职工医保当年赤字将出现在2024年，新农合与居民医保将分别在2024年和2027年出现当年赤字。而从2029年到2036年，三大医保的累计结余将逐一消耗完毕，进入到累计赤字阶段。
（据《中国社会保险发展年度报告2016》，医保基金各省份均有结余，其中有26个省份累计结存多于50亿元，其中22个省份多于100亿元。）
而医保经费是公立医院的主要收入来源。据中国新闻周刊了解，公立三甲医院收入的7％来自政府财政拨款，剩下部分平均有60％来自于医保经费。
上海第一妇婴保健院原院长、春田医院管理公司创始人段涛说，北京、上海的一些顶尖专科医院，由于外地自费病人多，对医保的依赖程度较轻，而一些二、三、四线城市的三甲医院，患者主要来自本地，因此它们的运行严重依赖医保经费。
虽然很多公立医院认为广泛提倡和推行的医共体建设，将为县市级公立医院保驾护航，但是已经发生的新闻来看，很多新建民营医院建成之后也迅速纳入医共体体系，并且是企业经营方法快速推广医疗健康服务。同时，随着医共体的建设，市级医院的医保份额有可能被下级医院重新夺回。也就是说这些医院严重依赖的医保蛋糕，正在被分割和蚕食。
公立医院还面临着巨大的医保垫付压力。实施以来先诊疗后付费以来，医保费用垫付的压力从患者身上转移到医院身上，目前仍有很多地区医保处大量拖欠医院医保资金。随着医保总额控制、每年递减以及单病种限制，2016年以来，知名医院如湘雅二院等都对医保压力发声，甚至采取了不接受非急诊住院病人的措施。
非公医疗机构数量和服务量增速较快
笔者的感受，几乎每周都能看到豪华民营三级医院、高大上民营医院开业的新闻。而数据显示，民营医院的服务能力对老百姓而言具有了很大吸引力，这是一个很大的转变和变化！
据国家卫健委统计信息中心最新统计数据，2018年9月底，全国医疗卫生机构数达100.0万个，医院3.2万个，其中：公立医院12109个，民营医院20011个。与2017年9月底比较，公立医院减少158个，民营医院增加2361个。
2018年1-9月，全国医院诊疗26.3亿人次，同比提高5.1%，其中：公立医院22.4亿人次，同比提高3.7%；民营医院3.8亿人次，同比提高14.5%。
2018年1-9月，全国医院出院人数14643.0万人，同比提高7.6%，其中：公立医院12051.9万人，同比提高6.0%；民营医院2591.2万人，同比提高16.0%。
而在国务院进一步深化放管服工作、国家发改委、国家卫健委进一步调整放宽医疗健康行业的市场准入政策等大环境下，社会资本办医进入了史无前例的“黄金时代”。中国非公医疗机构协会预测，到2018年年底，我国民营医院的数量将会占到全国医院总数的70%以上，服务量也将有显着的提升。
医院人力成本直线上升，未来还会更高！
几乎每个公立医院院长心目中都有一个华西梦、郑大梦。
石应康院长带领华西医院、阚全程院长带领郑大一附院，为全国公立医院树立了跃迁样板。其基本逻辑就是：以公立医院充裕的现金流，优先激励医务人员、升级医疗设施，获得病人再获得更多的收入，实现快速滚动发展，最终成为庞然大物。
优先激励医务人员，留住优秀医务人员，发挥医务人员积极性，必然涉及到工资、福利待遇等人力成本问题。
2017年公立医院人力成本首次超越药品成本占比，跃居成为公立医院第一大支出，占比达到34.53%。
以湖北省某三甲医院为例，2012-2014年该院医疗成本支出年均增长率19.2%；人均人力成本年均增长率为45.6% ，人力成本占比上升，人均人力成本逐年增长。2014年人力成本占到了40%。
一份涉及到110家医院的分析显示，2016年，各级医院人力成本占比均在30%以上，其中最高的是市二级医院，占比达37%。
据梅奥医学中心发布2017年综合财务报告，支出中的65%（73亿美元）用于支付员工工资和福利，5.35亿美元用于员工养老金计划，梅奥合计近70%的支出是用于员工薪酬福利。
2017年6月，北京市卫计委副主任钟东波接受采访时说到，香港公立医院的医生薪酬水平很高，其人员费用占公立医院支出的75%以上。
以笔者的了解，现在公立二级综合及以上级别的医院，人力成本大多高于平均值37%。而随着民营医疗机构的兴起，与公立医院抢医生（注意，不仅是抢名医、大牌医生，还包括主治骨干甚至独立值班的医生），今后医院的人力成本更会越来越高！
基层公立医院要居安思危
经济增速放缓、居民收入减少或者工作难找（失业）、病人减少、医保垫付和控制的巨大压力、发展和债务压力，以及逐年增加的人力成本，巨大的日常运营费用......以及更多的第三方医疗机构的成立，民营医疗机构的发展和壮大，基层公立医院的舒服日子越来越少了，竞争的压力会越来越大，生存的压力会越来越大，很多情况将超出我们的过往经验性认知。
那么，是寒冬已过还是秋季刚来？
面对病人的减少？医院的业务如何发展？
大健康时代，医院怎样从医疗到健康服务的转型？
我们一定要居安思危，应该说，是喊出“活下去”的时候了！
谈“活下去”不是耸人听闻，也不丢人。“活下去”是最低战略，好好“活下去”是最高目标。正如华为老总任正非说的：华为的最高战略和最低战略都是活下去。
在全民健康和大健康时代，如何为居民提供更好的健康服务和医疗保障，我们应该有更多的思考了......
作者：田光建
本文观点意见与供职单位无关。
几个周末的思考，仅供参考。
参考文献：
1.国家卫健委统计信息中心发布的2018年1-6月全国医疗服务情况
2.国家卫健委统计信息中心发布的2018年1-9月的全国医疗服务情况
3.《异地结算方便了患者，却遇医保资金拨付延迟难题
一年垫付4000万，医院吃不消了》http：//epaper.qlwb.com.cn/qlwb/content/20151208/ArticelA05002FM.htm
4.湘雅二院对医保压榨忍无可忍了http：//yyh.dxy.cn/article/503021
5.新农合垫付资金给医院带来的压力《中国乡镇企业会计杂志》2015.10
6.负债超1.2万亿，一图读懂中国公立医院总资产那些事https：//www.sohu.com/a/140105864_467288
7.公立医院债务解决对策，作者：曹健，《中国医院院长》2016年05期
8.安微省出台关于公立医院债务管理专项意见
http：//www.sohu.com/a/125418738_464384
9.中国卫生统计年鉴
10.医保各方博弈就像搓麻，谁都不是药神https：//baijiahao.baidu.com/s？id=1605106247759886805&wfr=spider&for=pc
11.公立医院人力成本结构分析2016-12-03 11：34：18 经济师2016年10期
12.如何控制好医院人力资源成本？https：//www.cn-healthcare.com/articlewm/20171026/content-1018288.html
13.医院人力支出首次超越药品 跃居第一大成本http：//wemedia.ifeng.com/65038036/wemedia.shtml
14.差距太大！梅奥近7成支出用于医护工资福利https：//www.sohu.com/a/224469668_235830
15.最新官方统计数据显示：基层医疗继续遇冷，能力提升任重道远！https：//mp.weixin.qq.com/s/EuaCKukHLUp11JKGZDVQ8A
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