CHC2018丨胡新央教授：FFR在弥漫串联病变的应用
2018-08-07 国际循环编辑部 国际循环
冠状动脉血流储备分数（FFR）引导的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是冠状动脉弥漫病变介入治疗中的一种安全、有效的策略。CHC 2018大会上，浙江大学医学院附属第二医院胡新央教授针对这一话题发表精彩报告。
编者按：冠状动脉血流储备分数（FFR）引导的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是冠状动脉弥漫病变介入治疗中的一种安全、有效的策略。CHC 2018大会上，浙江大学医学院附属第二医院胡新央教授针对这一话题发表精彩报告。
弥漫串联病变（Diffuse Disease，Serial Lesions）是在造影下显示存在多处狭窄的血管，也就是通常所说的长病变。长病变临床上常见两种情况：多个病变串联排列和弥漫性长病变。特别是串联病变，指同一血管中至少有两个病变，且造影或血管内超声（IVUS）发现病变被貌似正常的血管段分隔。如何判断罪犯病变并达到安全经济的效果，是弥漫串联病变的介入治疗中需要考虑的问题。
运动试验和单光子发射计算机断层成像术（Single-Photon Emission Computed Tomography，SPECT）是评价心肌缺血的重要手段，运动负荷试验只能判断患者是否有心肌缺血，SPECT只能判断哪支血管存在缺血，但对于弥漫串联病变，运动负荷试验和SPECT无法判断哪处是罪犯病变，也无法在导管室内即时判断处理完最严重影响血流的病变后，整支血管供血区域是否仍有缺血。血流储备分数（Fractional flow reserve，FFR）可判断每个血管的每个节段是否存在缺血，因此，FFR测量对弥漫串联病变治疗策略的制定有很大的指导意义。
为利用压力导丝评价每个狭窄部位的功能，人们开发了脉冲方程并在动物和人类实验中得到证实，但该方程比较复杂而且不够精确，有可能使FFR结果出现严重错误，而且，为获得血管锲压，需球囊阻断血流。因此，提出了一个定义相对有更严重功能狭窄的新理念，即利用连续压力测量评价串联病变，通过该方法有助于判断串联病变中由于缺血导致的病变。
那么，在临床实践中，FFR如何指导弥漫串联病变的干预策略呢？对弥漫串联病变，在测量弥漫串联病变FFR时，首先要将压力感受器放到尽可能远端，测量所有的病变，如果所有病变叠加在一起的FFR大于0.8，则所有病变都无需干预，可进行药物治疗；如FFR小于0.8，则使用持续时间长的血管扩张药物方法，静脉持续给药以达到最大充血状态，并应用Pullback技术，即将压力感受器从远端连续回撤到指引导管开口，测量所有的病变，并记录冠状动脉各处实时的压力变化曲线；通过FFR数值和压力曲线图形的分析判断罪犯病变，如压力曲线上升有陡峭的压力阶差（数值超过10~15 mm Hg），说明病变严重，需进行经皮冠状动脉介入（PCI）干预。压力阶差越大的病变，对血流影响越严重，优先处理。如病变的严重程度类似，则先干预远端。
需注意的是，处理完影响血流最严重的病变后，要再次进行FFR测量。如再次测量的FFR大于0.8，根据DEFER研究的结果，可药物治疗，其余病变不需再进行PCI干预；如果FFR小于0.8，则再次进行pullback，观察压力波形的变化。值得注意的是，最严重的病变会掩盖其他病变的压力变化，在最严重病变处理后，其他病变的压力阶差会增加。比如，如上图中所示，我们在Pd处测量的FFR数值为0.70，Pm处为0.85，Pa处为0.99，假设B病变压力阶差为20 mm Hg，A病变处为8 mm Hg，而在B处放置支架后，A病变处压力阶差可能会增大，超过10 mm Hg。
对弥漫性病变，如Pd曲线显示为逐渐升高，没有明显的压力阶差，对这样的病变，点支架治疗不会有很好的效果，FFR数值在PCI术后提高有限，最好选择比较长的支架，尽可能多覆盖病变。
需指出的是，在应用FFR指导弥漫串联病变的过程中一个普遍的错误是，应用某一阶段FFR的绝对数值判断该病变是否存在缺血，是否需PCI干预。如在压力导丝回撤过程中，上图中的Pm是0.84，很多人会据此得出结论，病变A不需进行介入干预。事实上，在病变B存在的情况下，Pm的数值会被高估，因此，在有多处病变存在时，不能根据某一点FFR的绝对值判断病变是否有功能学意义。
因此，在弥漫串联病变，FFR的测量有助于罪犯病变的判断，避免在无功能学意义的病变处置入支架，从而可减少支架置入的数量，节省费用和造影剂用量，改善患者预后。可见，FFR指导下的弥漫串联病变的PCI安全可行。
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