一场关于无痛胃肠镜还是普通胃肠镜的“争论”

首先正方辩手A医生提出，近期有研究者对伴或不伴麻醉的结肠镜检查进行了一项研究发表在Gastroenterology杂志上，研究称伴麻醉的结肠镜检查，其后30天内的并发症风险增加13%（与不伴麻醉的结肠镜检查相比）。尤其是穿孔、出血、腹痛继发于麻醉的相关并发症和卒中风险增加。

同时，JAMA（IF 30.3）最新发布NordICC研究结果：1.绝大多数情况下肠镜无需麻醉，无痛肠镜并不减少不适但增加风险，需要重新评估无痛肠镜的价值；2.应用二氧化碳可以减少肠镜不适。

反方辩手A首先出招，他是这样认为的！

反方辩手B认为：我个人体会，还是麻醉肠镜好，更舒适安全，我了14年的无痛肠镜，几万例的无痛胃肠镜，98%以上的肠镜都是无痛的，更快更轻柔，中间会出现一些小问题，但是大问题没出过，从没插过管。

反方辩手C也赞同B的观点，他认为无痛好还是不好，病人最有发言权，除了价格贵点，病人肯定更愿意无痛。

正方辩手B：供参考1)肠道准备,建议任何季节均采用凉水，饮用后来回走动，排10次左右，至清水。2)排便后再继续饮用,避免肠梗阻。3)老年及体弱者，适当延长饮用时间，如快速呕吐，可致贲门撕裂伤。4)检查当日，饮水量以2000毫升为宜，若清不干净增加药量时，需延长肠道准备时间，否则，病人不宜耐受。5)如果聚乙二醇泻药中无甜味剂,可以用等量的脉动饮料代替，糖尿病人因不吃且泻，也可使用，或者用饮料“零度”。6)进境与退镜均有盲区，注意变换体位及反复进退镜，用解痉药可稍好。无痛肠镜易有盲区。

反方辩手D认为：普通肠镜肠蠕动痉挛，盲区更多。我们也做了几万例无痛肠镜，没觉得比普通肠镜并发症多，对于患者，除了疼痛，更重要的是没有恐惧，舒适让他们会再次检查。

中立方B：熟练进行普通结肠镜操作的医生，再做无痛肠镜可减少并发症的发生。对于初学者，建议先进行普通肠镜操作，否则容易引起穿孔。

正方辩手A：呼吁大家尽量不要做麻醉肠镜：医生肠镜技术成熟时病人是很少痛苦的，而做肠镜时病人疼痛的话，一定是医生技术没有到位！疼痛本来是人们最好的自我保护；疼痛能提醒医生病人有风险！疼痛提醒你是“带攀进境”！疼痛提醒医生不能“盲插”要改变体位！麻醉则抑制了病人的自我保护能力！麻醉肠镜也麻醉了医生的肠镜风险提示！

普通肠镜让病人“无痛”是你肠镜技术成熟的唯一标准！

反方D认为：所有的疼痛都是人的自我保护，能做无痛肠镜不代表普通肠镜不能手法无痛，不提倡肠镜无痛是前几年的事，麻醉肠镜不需要患者的疼痛提醒医生有风险、带襻进镜，岂不是更高的境界？医生不能因为自己需要患者的疼痛提醒而忽视病人除了疼痛还有心理上的感受，恐惧，焦虑，害羞……无痛肠镜是患者的需要和选择，我们能做的是提高自己的技术，不需要患者用疼痛来提醒我们……

正方A：如果麻醉只是安慰病人心理呢？如果充分沟通就能缓解患者心理压力！你是否还要做无痛麻醉呢！关键是：麻醉增加麻醉意外、肠穿孔等风险！

正方C：同意正方A意见，我们内镜中心肠镜均采用普通情况下单人结肠镜手法，我们的手法亲传于陈星教授（我们十二年的主任，现在山西省肿瘤医院工作），他的手法非常之棒，作为他的弟子们，我们操作肠镜的患者除略感腹胀外无明显不适，个别患者仅述肛门痒感。无痛仅用于儿童、患者强烈要求无痛者，但操作者必须熟练普通下肠镜且镜子不结袢、患者不适者。

正方D：日本内镜医师很少采用无痛肠镜，不知是否给我们内镜医师一些启发。

反方D：那是因为日本麻醉师非常少，很贵，日本肠镜医生自己给镇静药。没有哪个肠镜医生术前会跟病人好好聊半天，况且疼的是自己，别人的安慰起不了太大作用，因为不同病当然不相怜，如果没有无痛，很多病人选择不做，结果是无法防治肠癌，与此结果相比，比例极低的麻醉意外，是不是两害之间取其轻呢？

中立方B：对于有经验的麻师，麻醉的风险主要是意外。而麻醉本身的好处不用说了，但不麻醉仍然有风险，手法再高明的人，做一次肠镜总比病人排大便难受吧，生活中有排便时猝死的。普通肠镜，病人是耐受而不是享受，无痛肠镜后的病人很多有享受的感觉。是否无痛我们一般征求患者意见。

反方D：不能因噎废食，不能因为过马路有车祸就停止前进，需要的是规范，无痛胃肠镜麻醉指南已经有了，需要的是不断完善。

正方A：请反方辩手评论一下最开始Gastroenterology杂志和JAMA杂志上的观点！

反方D：这篇文章看过，是美国人的，不适应我们！美国人每个医生做的数量，病人的体型等等情况跟我们差异很大的。他们胖子太多了！

正方A：你能作一篇麻醉不增加风险的文章出来吗？

反方D：我没说不增加风险，看医生的经验，但不能因为肠镜医生经验不足需要病人疼痛提醒风险而否定麻醉。

中立A：从麻醉师的角度，无痛胃镜比无痛肠镜风险要大。

中立C：我觉得无痛胃镜有必要，无痛肠镜还好，风险不在操作，而在麻醉。

中立A：赞同！

反方E：麻醉肠镜术前做好充分评估后做还是很安全的，麻醉肠镜如有结袢熟练的单人肠镜术者也能知道，也不是麻醉后做肠镜就不须要解袢。无痛胃镜误吸风险大，有些幽门梗阻或贲门失弛缓症的病人好多时病史、症状阐述不清。

反方D：我们开展全天无痛已经6年多，年肠镜近万例，现在三分之二的是无痛，术前都有麻醉师评估，还是很安全的。

正方D：请老师们提供无痛胃肠镜麻醉指南看一下！

反方D：请查看《中国消化内镜诊疗镇静/麻醉的专家共识意见》。

点：对于肠镜检查，是做无痛的还是普通的，其实更应该辩证地去看。首先，无痛肠镜检查病人在舒适中接受了检查，提高了检查的顺应性，这个毋庸置疑，病人舒适了，可能也会提高了早期诊断率（这个的确没有统计学研究，只是按常理推断）。 其次，只要肠镜做到所谓的熟练，尽量不带攀进镜或少带攀进镜，采用勾拉、旋转封进镜一样达到“无痛”效果，正如大家所说，疼痛是自我保护意识的体现，即便是做无痛肠镜检查，带攀进镜检查所致肠系膜等的过度牵拉，待患者舒适检查后一样会出现检查后的疼痛。其实，操作者只要能够熟练操作，有无麻醉只是在进镜时间上有些差异。 总之，不能说孰优孰劣，暨不能因噎废食，也不能一概而论。中国是一个人口大国，不可能像国外内镜医师那样，一天就做十个以内的检查。麻醉医师需要提高检查前、中的评估及相应的措施，内镜医生更应规范操作。 另外，强调一下，对于初学者还是建议从普通肠镜检查开始，既能熟悉了规范、了解了各种“攀”因“痛”给予的提示，又规避了不该发生的意外。

感谢上海徐汇区中心医院熊文坚老师、尊镜团队吴刚老师、浙江省人民医院楼国春老师、桐乡市医院王平老师、清河中心医院内镜室李焕友老师、首都医科大学潞河医院高春霞老师、甘肃省人民医院田宏伟老师、亳州市人民医院陆兴俊老师、大连中心医院张晶老师、北京中医药大学东方医院王林恒老师、宿州市立医院郭志国老师、焉耆县医院孙凤梅老师、山西省人民医院马瑞军老师、苏州大学附属第二医院祝建红老师、内蒙古医学院附属医院韩美玲老师、411医院王广勇老师、山东大学附属第一医院张海斌老师、高州市人民医院消化内科杨勇老师参与讨论，排名不分先后奥！