城乡居民医保整合后的5大新挑战
2018-08-29 施边明 中国医疗保险
根据国家医疗保障局要求，2019年全国范围内统一的城乡居民医保制度将全面启动实施，迄今为止全国大部分地区也已经完成或进入城乡整合阶段。
根据国家医疗保障局要求，2019年全国范围内统一的城乡居民医保制度将全面启动实施，迄今为止全国大部分地区也已经完成或进入城乡整合阶段。在完善统一的城乡居民基本医保制度中，有哪些问题值得关注？云南人社厅副厅长施边明带来了云南方案，他认为政策保障能力与保障需求不平衡，经办服务能力与参保服务需求不平衡，筹资低水平与医疗需求和医疗费用增长过快，医疗机构控费与监管，统一医保、医疗服务价格、药品耗材招标管理与医疗改革等5方面挑战最值得重视。
按照国家要求，2017年云南省整合城镇居民医保和新农合两项制度，实施统一的城乡居民医保制度，实现了 “九统一”政策：“统一部门管理、统一筹资政策、统一覆盖范围、统一保障待遇、统一医保目录、统一统筹层次、统一信息系统、统一定点管理、统一基金管理”。
城乡居民医保的特点是筹资水平和保障水平低，医疗需求与保障很不平衡，各种矛盾交织，将面临新的更大挑战，主要表现在以下几个方面。
1
政策保障能力与保障需求不平衡的挑战
2017年云南省将城镇居民医保和新农合两项制度整合为统一的城乡居民医保制度，人均年筹资600元，覆盖约3973万人。按照国务院文件要求，将原新农合和城镇居民医保用药范围、诊疗项目和医用耗材、慢特病病种等均按照就宽不就窄原则进行整合，整合后城乡居民用药2888种，相比农村居民用药增加1476种，比城镇居民用药增加了442种；诊疗项目5003种，相比农村居民诊疗项目增加了1203项，比城镇居民诊疗项目增加了32项；慢特病病种增加5—10种。城乡居民医保报销药品的品种、数量、诊疗项目范围以及慢特病病种均比原来增加，在总筹资不变的情况下，形成报销政策放宽和保障人群扩大的双重叠加效应，医疗需求就会大幅度释放出来，形成保障能力与保障需求之间不平衡的挑战。需要进一步完善城乡居民医保政策，不断提高保障能力。
2
经办服务能力与参保服务需求不平衡的挑战
整合后，城乡居民医保管理服务人数近4000万人，且人员分散，从参保信息登记到发卡持卡就医结算，经办机构人数与参保人数之比（即经办服务比）高达1：10000以上。因此，对经办机构的服务能力和服务水平提出了更高的要求。加之医保管理服务的专业性较强，如何建立统一高效的医保管理体系，对经办服务能力和服务水平提出了更大挑战。需要经办机构进一步优化经办流程，不断提高服务效率和服务水平。
3
筹资低水平与医疗需求和医疗费用增长过快的挑战
随着人民生活水平提高，健康意识增强，人口老龄化等因素影响，居民的医疗需求空前释放。2017年门诊人次达人均2.4次，平均住院率达15%。慢病和特病已经呈年轻化趋势，无形中也增加了医疗费用的支出。居民医疗需求的提升，使大多数地区基金收支压力变大，个别地区出现基金超支。因此，需要不断提高筹资水平并研究多元化筹资渠道，逐步建立筹资与待遇的动态调整机制。
4
加强医疗机构控费与监管的挑战
城乡居民医保定点医疗机构达到近2万多家，定点范围从基层村卫生室、乡镇卫生院到县、州市、省各级医疗机构，形成点多面广的格局。加之医疗技术创新加快，新技术、新药品在临床的应用，医院的创收驱动和医生不规范的检查和用药，造成医药费用的过快增长。在医保经办管理机构人员不足的情况下，对医疗机构监管的点多、面广、战线长，已经成为医保经办管理机构面临的挑战。经办机构进一步加强监管，创新监管手段和提高水平已刻不容缓。
5
统一医保、医疗服务价格、药品耗材招标管理与医疗改革的挑战
现行的医保、医疗服务价格、药品耗材招标分别属于人社、发改和卫计三个部门管理，形成“三龙”治水，影响改革成效。把医保、医疗服务价格、药品耗材招标统一由一个部门管理，以医保支付方式改革为先导，以医疗服务价格和药品耗材招标价格为杠杆，形成合力，撬动医疗服务市场的供给侧改革是一个新课题。需要我们认真研究，从实际出发，建立一个医保、医疗服务价格、药品耗材招标统一高效的管理体制。以机构改革为契机，为全面推进医疗改革提供新动力和新方案。这也是考验我们医保管理者的智慧和能力的新挑战。
改善民生，满足新时代人民医疗需求，是建成新时代中国特色医疗保障制度的职责所在。没有健康就没有小康，医疗保险是建设小康社会的重要保障。
整合城乡居民医保制度面临的新挑战，正是医疗保障制度发展不平衡不充分的表现，既要通过调整现行政策解决当前的问题，又要着眼未来，做出长远制度建设的战略谋划。制定与新时代经济社会发展相适应的医疗保障制度的发展战略规划，提出实现规划目标的政策和措施，最终建立适应新时代经济社会发展，满足人民医疗需求的中国特色医疗保障制度，是我们每个医保人共同面临的新挑战。
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